臍帶繞頸

臍帶繞頸概述

臍帶繞頸在產科門診十分常見,約占分娩總數20%~25%。發生原因與臍帶過長、胎兒小、羊水過多胎動頻繁有關。多數繞頸1~2周,3周以上少見,文獻報道最多達9周。臍帶有補償性伸展,纏繞鬆弛對胎兒影響不大,纏繞過緊及多圈可影響胎兒血供,有造成胎心改變、圍產兒缺氧、窒息甚至死亡的風險。實際上影響預後的關鍵因素不在繞頸周數,而在除去繞頸所剩的臍帶長度。如雖只繞1周但相對長度過短,仍可造成慘痛結局。因臍帶相對縮短,臨產後影響胎先露下降,出現臍疝子宮內翻胎盤早剝、臍帶斷裂並不少見。發生在單羊膜囊雙胎時危險更大。

臍帶繞頸病因

當臍帶過長、胎兒過小、羊水過多及胎動過頻時易發生臍帶繞頸。當臍帶纏繞胎體,隨後胎兒又穿過臍帶套環而成真結,極有可能導致供給胎兒的血液缺乏,導致缺血、缺氧。臍帶脫垂易發生在胎先露部不能銜接時。多因胎位異常、胎頭高浮、或頭盆不稱、胎兒過小、羊水過多、臍帶過長等。臍帶繞頸的原因:臍帶繞頸與長度及胎動有關,如胎兒較多的自動目轉或外倒轉術,均能導致其發生。足月兒臍帶繞頸1周者需要臍帶長度18~20cm,繞頸周數越多,臍帶亦越長,但短臍帶也同樣可以發生繞頸。
由於臍帶繞頸非常多見,所以並非合併臍帶繞頸就意味著高危妊娠,但需要警惕臍帶繞頸對圍生兒有不良影響,合併產前、產時出現胎心減速者在分娩過程中其圍生兒病率及死亡率可明顯增加;加強產前、產時的胎兒監護,選擇正確的分娩方式可降低臍帶繞頸圍生兒病率及死亡率。

臍帶繞頸檢查

B超檢查是診斷臍帶繞頸的唯一方法,但是超聲診斷的準確性並非完全可靠。即使有經驗的超聲醫師也可能誤診或漏診臍帶繞頸。多普勒超聲可以提供臍血管的血流動力學信息,包括血流速度、阻力指數、搏動指數等參數,為判斷臍帶繞頸的胎兒是否發生宮內窘迫提供有力依據。
1.掃查手法
常規檢查可疑臍帶纏繞時在該部位探頭順胎體縱軸掃查,並向兩側轉動探頭,以該部位為軸心,盡可能大幅度地滑動探頭做弧形掃查,探頭橫置於該部做上下兩側的補償掃描。
2.超聲表現
該部位胎兒體表有凹跡。1周為“U”型,2周為“W”型,2周以上可平行排列,也可重疊交錯,皮膚凹跡有不同表現。臍帶在該部向後方對側延伸。確定為臍帶纏繞時,如臍帶呈漂浮狀與該部胎體錶面有距離,其他部位有迂曲漂浮的臍帶回聲說明纏繞較松。臍帶緊貼纏繞部,羊水中不易探及臍帶回聲,或臍帶呈伸直牽拉狀,應視為纏繞過緊或臍帶過短。
超聲診斷臍帶繞頸的註意事項:
(1)超聲確診臍帶繞頸的時間應選擇在臨產前。越臨近分娩,其結果越可靠(準確率97%)。妊娠30周前因胎兒活動纏繞的臍帶可自行解脫或再纏繞(準確率80%)。
(2)發現臍帶繞頸徵象伴有胎兒心動過緩或不齊,提示胎兒窘迫,應及時採取緊急措施。
(3)檢查時盡可能清楚的顯示胎兒頸背部長軸切麵,頸部橫斷掃查範圍應儘量包括頸部兩側及腹側,尋找有無臍帶交叉。
(4)掃查時探頭不宜重壓腹壁,避免胎兒頸部周圍羊水被擠壓而減少,影響診斷。
(5)頸部U形壓跡要與稍胖胎兒頸肩交界處皮膚皺褶形成的V形相鑒別,並註意近場聚集和防止偽像的干擾。
(6)單純出現頸背部U行壓跡和彩色血流尚不足以確定診斷。要同時在胎兒腹側出現彩色血流或有W形壓跡方可肯定。因為臍帶可由面頰、眼眶前和肩部繞過,並非繞頸。
(7)當孕婦卧位檢查因羊水較少不易辨別臍帶繞頸時,可改用站立位掃查,借重力關係使羊水向羊膜腔下方積聚,形成透聲窗。

臍帶繞頸診斷

隨著B超的普及,該項技術常由於產前診斷臍帶纏繞的存在,此外,用胎心電子監護的方法,也能幫助診斷臍帶纏繞問題的存在,尤其在臨產時,頻繁地聽胎心,或進行胎心監護,可及時地瞭解胎兒是否處於危險的狀況,醫生可根據這些信息及時作出判斷,決定如何處理。

臍帶繞頸治療和監測

1.常規監護
臍帶繞頸的監測和正常孕期監護是一致的,不需引起過多恐慌。孕婦同樣需要規律產檢,學會數胎動,胎動過多或過少時,應及時去醫院檢查。並不提倡孕婦常規聽胎心,因為胎心的正常或異常變異需要專業人士進行分析,自我聽胎心往往引起過多的誤會、心理的焦慮和不必要的干預。
2.分娩方式
臍帶繞頸不是剖宮產的指徵。因為臍帶繞頸的發生率很高,並不意味著病理情況。加強產程中的監護,合併臍帶繞頸的胎兒/新生兒患病率並不會增加。
產前可以通過B超檢查胎兒身體上有無臍帶壓跡確診,檢查纏繞是否影響到胎兒健康,可以通過胎兒電子監護觀察胎兒心率的變化,如果出現胎心不規則的減速或變異幅度過大時,就應考慮是臍帶受到牽拉、擠壓。處理臍帶纏繞主要根據產程進展情況以及纏繞對胎兒的影響程度決定。產程剛開始時胎兒已有缺氧表現,應立即剖宮產。到了第二產程才發現異常則應迅速娩出胎兒,娩出時發現臍帶纏繞過緊,應立即鉗夾,剪斷臍帶。
3.其他進展
妊娠晚期臍帶繞頸胎兒大腦中動脈(MCA)和臍動脈(UA)阻力指標測臍帶繞頸胎兒宮內缺氧優於其阻力指標,可早期發現臍帶繞頸胎兒宮內缺氧狀態,在胎兒窘迫發生前作出診斷,具有重要的臨床價值。