藥物性心肌病

藥物性心肌病概述

藥物性心肌病指接受某些藥物治療的患者,由於藥物對心肌的毒性作用,引起心肌損害產生心肌肥厚和(或)心臟擴大心肌病變。廣義上講,凡由於藥物直接或間接的心肌毒性所導致的心臟病變,無論是因藥物對心肌電生理的影響而引起的心肌除極和復極的異常或各種心律失常,或心肌的收縮性因藥物的毒性作用而受到抑制進而誘發或加重的心力衰竭,或因對某種藥物過敏而導致心肌炎均可稱之為藥物性心肌病
藥物累及心臟者主要是對心肌的損害,但少數藥物也累及心包和心內膜。此外許多損害心髒的藥物有時也同時引起其他器官的不良反應

藥物性心肌病病因

藥物性心肌病常見於使用抗腫瘤藥物、某些治療精神病的藥物(如抗抑鬱藥)、治療心血管病的藥物和抗寄生蟲藥等。大多數藥物性心肌病的重症病人臨床上表現為擴張型心肌病的特征,最終可導致致命性心力衰竭,如阿霉素心肌病;少數病人其臨床特征酷似限制性心肌病;有的藥物如兒茶酚胺類對心髒的長期作用可引起心室肌的增厚,猶如肥厚型心肌病

藥物性心肌病臨床表現

藥物性心肌病的臨床癥狀主要是心力衰竭、心律失常的相關癥狀,也可表現為猝死
1.抗腫瘤
(1)柔紅黴素 本藥可通過增加氧自由基產生、干擾線粒體能量代謝促使心肌細胞內鈣離子超載而導致對心肌的直接損傷,可使心肌收縮力下降甚至引起心衰。若與其他抗腫瘤藥合用則可增加毒性。柔紅黴素還可引起各種心律失常包括室性和室上性心律失常,甚至因室顫而猝死。必須指出本藥對心肌損傷作用有時可持續幾年甚至10多年應予註意。
(2)阿霉素 可增加心肌細胞線粒體乙酰化的細胞色素C的分解,增加氧耗;阿霉素也可引起心肌細胞內鈣離子超載,對心肌造成直接損傷;使心肌消耗三磷腺苷增加,能量耗竭,引起心功能不全。心臟可表現為:在靜脈滴註中或靜脈滴註後出現各種心律失常,也可出現酷似擴張型心肌病樣的臨床表現。
(3)環磷酰胺 可引起冠狀動脈內皮損傷和心肌細胞損害,間質水腫,對心肌損害多在用藥後2周以上發生,多數呈可逆性改變,少數可引起繼發性心肌病。
(4)紫杉醇 可引起心動過緩和心肌收縮力減弱,但多無明顯臨床癥狀且多為一過性。
2.抗精神病和抗抑鬱藥
(1)抗精神病藥 可引起低血壓反應,個別敏感者可引起持續性低血壓甚至休克,系吩噻嗪類藥對中樞神經系統有特殊的抑製作用,以及同時具有α受體阻滯作用有關。此外,氯丙嗪治療有發生猝死的報道,其可能原因是降低心肌的兒茶酚胺濃度,使心肌收縮力降低,導致室顫發生,也可能與不可逆性休克中樞神經過度抑制有關。心電圖可有T波低平、出現U波、Q-T間期延長和ST段壓低,也可見到各種心律失常,包括室性期前收縮房室傳導阻滯及Q-T間期延長的多形性室速(扭轉型室速)等。
(2)三環類抗抑鬱藥 對心血管的不良反應包括對心肌的抑製作用、體位性低血壓、竇性心動過速、房室傳導阻滯等,由於本類藥可抑制細胞色素P450,與其他藥物合用時可能影響其他藥物的代謝或加重對心血管的反應。
3.抗心律失常藥 
各種抗心律失常藥均有不同程度負性肌力作用,尤其對已有心臟病的患者,可誘發心衰。此外,抗心律失常藥可有致心律失常作用,應用不當甚至可誘發致命性心律失常發生。
4.β受體阻滯藥 
可通過抑制心臟β受體,具有直接負性肌力作用和減慢心率作用。應用不當可加重心功能不全。 
5.鈣離子拮抗藥 
鈣離子拮抗藥通過抑制鈣離子內流,對心肌具有一定負性肌力作用,因此有可能加重心功能不全,特別是非二氫吡啶類如維拉帕米;短效二氫吡啶類藥物如硝苯地平;可增加心率反射性引起交感神經興奮。相反維拉帕米可引起心動過緩,增加洋地黃的血藥濃度等。
6.其他 
如非類固醇消炎鎮痛藥,可通過抑制環氧化酶使前列腺素合成減少而引起水鈉瀦留,尤其對原有心臟病者可加重心衰。此外,麻醉藥如氟烷等對心肌均有一定抑製作用。

藥物性心肌病檢查

1.實驗室檢查
(1)血液學檢查  血清酶學增高有助於藥物所致的心肌梗死、心肌炎的診斷。
(2)血液免疫學檢查  如為陽性改變對藥物變態反應有診斷意義。
(3)血藥濃度測定  有助於診斷某些藥物過量或中毒
2.其他檢查
(1)心電圖檢查  可提示藥物性心臟病對心肌損害或藥源性心律失常。
(2)超聲心動圖  對於藥源性心包疾病、心肌病及心功能判斷有幫助。
(3)放射性核素  心肌顯像對於藥物引起的心肌改變、心臟功能判斷有一定的幫助。
(4)心導管檢查、心內膜心肌活檢  對診斷藥源性心肌病、心肌炎有一定價值。

藥物性心肌病診斷

主要根據曾服用某些藥物如上述抗腫瘤藥、抗精神病或抗抑鬱藥,之前無心臟病證據,服藥後出現心律失常、心臟擴大、心功能不全癥狀,又不被其他心臟病解釋者,可診斷為本病。
要排除藥物以外的其他因素可能造成的假象,如應排除由患者原有疾病,尤其是心臟病本身病情變化引起的,可能性還要深入瞭解用藥的種類、方式、劑量等。設法從多種藥物中找出致病藥物性心血管疾病,可能伴有其他系統器官的損害表現,註意做有關方面的檢查提供有鑒別診斷意義的線索。

藥物性心肌病治療

嚴格掌握用藥適應證是防止本病的關鍵,若病情需要服用某些可能影響心髒的藥物者,應定期作有關檢查包括心電圖、X線胸片、超聲心動圖和血清酶學檢查等,一旦發現有心臟損害跡象即應減量、停藥或改用其他藥物替代。
確診為藥物性心肌病者應停用有關藥物,可用泛癸利酮(輔酶Q10)肌內註射或口服。針對心律失常、心功能不全可採用相應的治療措施。也可適當應用改善心肌營養和代謝的藥物,如肌苷三磷腺苷(ATP)、維生素B1、維生素B6和二磷酸果糖等。

藥物性心肌病預防

嚴格掌握用藥適應證是防止本病的關鍵,若病情需要服用某些可能影響心髒的藥物者,應定期作有關檢查包括心電圖、X線胸片、超聲心動圖和血清酶學檢查等,一旦發現有心臟損害跡象即應減量、停藥或改用其他藥物替代。本病若能及時確診,停用相關藥物和採用對症治療,一般預後良好,大部分病人可完全恢復正常。