急性腸系膜上動脈梗死

急性腸系膜上動脈梗死概述

急性腸系膜上動脈梗死的原因可分為急性腸系膜上動脈栓塞和急性腸系膜上動脈血栓形成
急性腸系膜上動脈栓塞多為心源性栓子隨血流進入腸系膜上動脈引起栓塞,導致腸壁肌肉功能障礙、腸缺血、壞死。多見於風濕性心臟病二尖瓣關閉不全動脈硬化心臟病和心肌梗死後患者。
急性腸系膜上動脈血栓形成常發生在動脈硬化,已形成狹窄的患者,較少見於主動脈瘤血栓閉塞性脈管炎結節性動脈周圍炎和風濕性血管炎等。低血容量或心排量的突然降低、脫水、心律失常、使用血管抑製劑或過量利尿劑等,常為急性腸系膜上動脈血栓形成的誘因。

急性腸系膜上動脈梗死病因

血管本身的病變和血流灌註不足是引起大多數急性腸系膜上動脈梗死的兩個主要因素,其次是細菌感染。在原有廣泛動脈硬化基礎上,可發生在夾層動脈瘤系統性紅斑狼瘡、長期口服避孕藥或血液高凝狀態基礎上,造成急性腸系膜上動脈缺血、血栓形成或栓塞。
1.血管疾病
主要是動脈粥樣硬化、動脈栓塞或血栓形成。此外多發性結節性動脈炎、類風濕性關節、糖尿病等疾病也同時併發小血管的動脈炎。病變常累及腸系膜上動脈的主幹及其分支,有時發生在小動脈,在腸系膜上動脈最易發生於腹主動脈開口的2釐米以內。腸系膜上動脈自腹主動脈斜行分出,故體循環中的栓子極易進入該動脈形成栓塞。
2.血流灌註不足
動脈硬化患者血管腔狹窄時,雖然血液供應尚可維持腸管的正常活動。但儲備能力已降低,任何原因的血壓下降均有可能導致血供不足,發生梗死,特別是患者伴有夾層動脈瘤、系統性紅斑狼瘡等疾病時更易發生。
3.細菌與細菌毒素
正常情況下腸道內菌群保持動態平衡,腸道缺血,腸壁防禦能力減低時,細菌即侵犯腸壁,可引起假膜性腸炎、手術後腸炎、急性壞死性腸炎、急性出血性腸炎等。動物實驗表明,腸缺血後,如加用抗生素,動物發生休克的比率下降。

急性腸系膜上動脈梗死臨床表現

腹痛是最常見的癥狀,常為突發的瀰漫性臍周疼痛,患者表情可極為痛苦,止痛藥往往無效。可伴有嘔吐腹瀉(往往為血性腹瀉)、呼吸困難和意識模糊。如同時伴有便意頻繁,則是急性梗死性腸系膜缺血的典型癥狀,而非梗死性缺血很少有便意或急性排便。疾病早期腹部體徵與癥狀明顯不符合,腹肌無緊張,壓痛也不明顯,腸鳴音可以正常或亢進,但隨著缺血的加重,腹脹明顯腸鳴音減弱,出現肌緊張,壓痛和反跳痛,以漿膜炎和穿孔性腹膜炎為其特征。可伴有發熱心動過速低血壓白細胞計數增高和核左移;血清或腹腔液中磷酸鹽升高,尿中磷酸鹽排出增多。常提示有嚴重的腸壁損傷,晚期可有酸中毒
腸系膜上動脈栓塞的臨床表現因栓塞的部位、程度和側支循環狀況而異。Bergan提出急性劇烈腹痛、器質性心臟病和強烈的胃腸道排空癥狀(噁心、嘔吐或腹瀉)為急性腸系膜上動脈栓塞的三聯徵。腹痛是最常見的癥狀,常以突發臍周絞痛開始,可伴有心率增快,腸鳴音早期可亢進,隨腸缺血、腸道壞死程度加重,腸鳴減弱,腹痛加重,同時出現嘔吐、腹脹、排出黏液血便、發熱及腹膜炎表現,最後出現腸鳴音消失,脫水和休克,提示病變已不可逆。
急性腸系膜上動脈血栓形成是指該動脈本身有一定病變基礎,在一定誘因下形成血栓。主要的病變基礎為動脈硬化,其他尚有主動脈瘤,血栓閉塞性脈管炎,結節性動脈周圍炎和風濕性血管炎等。低血容量或心排血量突然降低、脫水、心律不齊、血管收縮藥或過量利尿藥為常見的誘因。
腸系膜上動脈血栓形成好發於動脈開口部,並常涉及整個腸系膜上動脈,因此病變可涉及全部小腸和右半結腸。如血栓形成較局限,則梗死範圍較小。由於發病前腸系膜上動脈已有病變,因此發病後腹痛的劇烈程度常不如腸系膜上動脈栓塞。

急性腸系膜上動脈梗死檢查

1.實驗室檢查
血液中白細胞數增高,有時可高達(30~40)×109/L,也有老年人體質低下白細胞數不升高者。也可有代謝性酸中毒、電解質或者酶的改變。尚無特異性實驗室檢測方法診斷早期腸缺血。
2.X線檢查
腹部平片在早期可見小腸充氣;當病情發展到腸麻痹時可見小腸、結腸脹氣,腸壁水腫,增厚;腸壞死時腸腔氣體漏入腸壁,積聚於漿膜下,平片可見透光帶或透光環,有時門靜脈內也可見氣體陰影。
3.多普勒超聲檢查
對懷疑有腸系膜動脈栓塞缺血的患者有較大的診斷意義,可以瞭解腸系膜上動脈和腹腔乾動脈血流情況,顯示動脈的梗阻部位。
4.CT和MRI
均可用於腸系膜缺血的診斷,CT強化可顯示腸系膜動脈阻塞,顯示腸壁改變,對其他急腹症的鑒別診斷準確性高。
5.動脈造影
是確診急性腸系膜上動脈缺血的可靠手段,有助於早期診斷和早期治療。不僅可以明確診斷,為治療方法的選擇提供依據,更可以通過導管溶栓治療疑有急性腸系膜缺血的患者,平片排除了其他急腹症,無論腹部體徵如何,均應早期作血管造影,這樣不僅能鑒別血管閉塞是由血栓形成還是栓子栓塞引起,還能診斷出非閉塞性缺血,血管的狹窄程度和範圍。

急性腸系膜上動脈梗死診斷

本病的確診方法是腸系膜血管造影。但在下列緊急情況下,為避免腸管廣泛壞死,危及生命,應剖腹探查,及時恢復腸系膜上動脈的灌註。
1.50歲以上有心臟瓣膜病心房纖顫,近期曾發作心肌梗死或身體其他部位有栓塞,或有飯後腸絞痛病史者(約半數患者發病前有慢性腸缺血的癥狀)。
2.急性瀰漫性劇烈腹痛而腹部體徵輕微者。

急性腸系膜上動脈梗死鑒別診斷

本病主要需與潰瘍性結腸炎、Crohn病、絞窄性腸梗阻等鑒別。

急性腸系膜上動脈梗死治療

1、一般治療
包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液、維持水和電解質平衡。休克患者應予以及時糾正。輸血,應用廣譜抗生素有利於減少腸缺血並減輕內毒素血症。積極治療原發病,如糾正心律失常、充血性心力衰竭
2、非手術治療
(1)抗凝治療  首選肝素、低分子右旋糖胺、阿司匹林雙嘧達莫等藥物。
(2)溶栓治療  主要有尿激酶鏈激酶,可以再造影時註入栓塞部位或全身使用。
(3)擴血管治療  如罌粟鹼組胺酚苄明、胰高糖素、多巴胺、前列腺素E等。
3、手術治療
如出現腹膜刺激徵,應及時行相應的手術,恢復腸的血流灌註。手術方式有以下幾種。
(1)腸系膜上動脈取栓術。
(2)腸切除術。
(3)血管重建術。
近幾年可選擇血管腔內技術治療腸系膜上動脈缺血,根據具體情況行腸系膜上動脈置管溶栓或腸系膜上動脈球囊擴張+支架成形等。

急性腸系膜上動脈梗死預後

本病因多不能及時診斷和處理,預後很差,病死率高達82%~96%。早期診斷和治療對預後至關重要,此外尚與栓塞部位、程度及其側支循環狀況有關。