顱內血腫

顱內血腫概述

由於創傷等原因,當腦內的或者腦組織和顱骨之間的血管破裂之後,血液集聚於腦內或者腦與顱骨之間,並對腦組織產生壓迫時,顱內血腫(Intracranial hematomas)因而形成。顱內血腫是顱腦損傷中常見且嚴重的繼發性病變。發生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%~50%。
按血腫的來源和部位可分為硬腦膜外血腫(epidural hematoma)、硬腦膜下血腫(subdural hematoma)及腦內血腫(in-tracerebral hematoma)等。血腫常與原發性腦損傷相伴發生,也可在沒有明顯原發性腦損傷情況下單獨發生。按血腫引起顱內壓增高或早期腦瘤癥狀所需時間,將其分為三型:72小時以內者為急性型,3日以後到3周以內為亞急性型,超過3周為慢性型。

顱內血腫病因

各種原因引起的顱內出血

顱內血腫臨床表現

1.意識障礙
血腫本身引起的意識障礙為腦疝所致,通常在傷後數小時至1~2天內發生。由於還受到原發性腦損傷的影響,因此,意識障礙的類型可有三種:①當原發性腦損傷很輕(腦震蕩或輕度腦挫裂),最初的昏迷時間很短,而血腫的形成又不是太迅速時,則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清醒的時間,大多為數小時或稍長,超過24小時者甚少,稱為“中間清醒期”。②如果原發性腦損傷較重或血腫形成較迅速,則見不到中間清醒期,可有“意識好轉期”,未及清醒卻又加重,也可表現為持續進行性加重的意識障礙。③少數血腫是在無原發性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發生,早期無意識障礙,只在血腫引起腦疝時才出現意識障礙。大多數患者在進入腦疝昏迷之前,已先有頭痛嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、尿失禁等表現,此時已足以提示腦疝發生。
2.瞳孔改變
小腦幕切跡疝早期,患側動眼神經因牽扯受到刺激,患側瞳孔可先縮小,對光反應遲鈍;隨著動眼神經和中腦受壓,該側瞳孔旋即表現進行性擴大、對光反應消失、瞼下垂以及對側瞳孔亦隨之擴大。應區別於單純前顱窩骨折所致的原發性動眼神經損傷,其瞳孔散大在受傷當時已出現,無進行性惡化表現。視神經受損的瞳孔散大,有間接對光反應存在。
3.錐體束徵
早期出現的一側肢体肌力減退,如無進行性加重表現,可能是腦挫裂傷的局竈體徵;如果是稍晚出現或早期出現而有進行性加重,則應考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運動區所致。去大腦強直是腦疝的晚期表現。
4.生命體徵
常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由於顳區的血腫大都先經歷小腦幕切跡疝,然後合併枕骨大孔疝,故嚴重的呼吸循環障礙常在經過一段時間的意識障礙和瞳孔改變後才發生;額區或枕區的血腫則可不經歷小腦幕切跡疝而直接發生枕骨大孔疝,可表現為一旦有了意識障礙,瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時發生。

顱內血腫檢查

1.硬腦膜外血腫
CT檢查,若發現顱骨內板與腦錶面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影,可有助於確診。CT檢查還可明確定位、計算出血量、瞭解腦室受壓及中線結構移位以及腦挫裂傷、腦水腫、多個或多種血腫並存等情況。
2.硬腦膜下血腫
硬腦膜下血腫是指出血積聚於硬腦膜下腔。是顱內血腫中最常見者,常呈多發性或與別種血腫合併發生。
(1)急性硬腦膜下血腫CT檢查  顱骨內板與腦錶面之間出現高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,可有助於確診。
(2)慢性硬膜下血腫CT檢查  如發現顱骨內板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像,可有助於確診;少數也可呈現高密度、等密度或混雜密度,與血腫腔內的凝血機制和病程有關,還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。
3.腦內血腫
CT檢查,在腦挫裂傷竈附近或腦深部白質內見到圓形或不規則高密度血腫影,有助於確診,同時亦可見血腫周圍的低密度水腫區。
4.腦室內出血與血腫
CT檢查,如發現腦室擴大,腦室內有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影,有助於確診。
5.遲發性顱內血腫
指顱腦損傷後首次CT檢查時無血腫,而在以後的CT檢查中發現了血腫,或在原無血腫的部位發現了新的血腫,此種現象可見於各種外傷性顱內血腫。確診須依靠多次CT檢查的對比。

顱內血腫診斷

根據病史、臨床癥狀和影像檢查資料可以確診。

顱內血腫治療

重點是處理繼發性腦損傷,著重於腦疝的預防和早期發現,特別是顱內血腫的早期發現和處理,以爭取最好的療效。對原發性腦損傷的處理除了病情觀察以外,主要是對已產生的昏迷、高熱等病癥的進行護理和對症治療,預防併發症,以避免對腦組織和機體的進一步危害。
1.腦損傷的分級
分級的目的是為了便於制訂診療常規、評價療效和預後,並對傷情進行鑒定。按傷情輕重分級為:
(1)輕型(I級)  主要指單純腦震蕩,有或無顱骨骨折,昏迷在30分鐘以內,有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀,神經系統和腦脊液檢查無明顯改變;
(2)中型(Ⅱ級)  主要指輕度腦挫裂傷或較少的顱內出血,有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血,無腦疝表現,昏迷在6小時以內,有輕度的神經系統陽性體徵,有輕度生命體徵改變;
(3)重型(Ⅲ級)  主要指廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷,腦乾損傷或顱內血腫,昏迷在6小時以上,意識障礙逐漸加重或出現再昏迷,有明顯的神經系統陽性體徵,有明顯生命體徵改變。
2.急診處理要求
(1)輕型(I級)  ①留急診室觀察24小時;②觀察意識、瞳孔、生命體徵及神經系體徵變化;③顱骨X線攝片,必要時作頭顱CT檢查;④對症處理;⑤向家屬交待有遲發性顱內血腫形成的可能。
(2)中型(II級)  ①意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時,有意識障礙者須住院治療;②觀察意識、瞳孔、生命體徵及神經系體徵變化;③顱骨X線攝片,頭部CT檢查;④對症處理;⑤有病情變化時,立即進行頭顱CT檢查,沒有變化,也需要在4~6小時候進行首次頭部CT複查,並作好隨時手術的準備工作。
(3)重型(Ⅲ級)  ①須住院或在重症監護病房;②觀察意識、瞳孔、生命體徵及神經系體徵變化;③選用頭部CT監測、顱內壓監測或腦誘發電位監測;④積極處理高熱、躁動。癲癇等,有顱內壓增高表現者,給予脫水等治療,維持良好的周圍循環和腦灌註壓;⑤註重昏迷的護理與治療,尤其是要保證呼吸道通暢;⑥有手術指徵者儘早手術;已有腦疝時,在排除休克後,先予以甘露醇及速尿靜脈推註,立即手術。