肝大

肝大概述

肝大(hepatomegaly)可由許多疾病引起,是臨床上一個重要體徵。正常肝臟大小為長徑25cm×上下徑15cm×前後徑16cm。國人成年男性的肝平均重1342g,女性1234g,約占體重1/50,胎兒和新生兒的肝相對的較成人大,約占體重1/20。正常肝上界與膈穹窿一致,在右側腋中線起於第7肋,至右鎖骨中線平第5肋,再向左至前正中線後越過胸骨體與劍突交界處,至左鎖骨中線稍內側平第5肋間隙,肝的下界與肝前緣一致,在右側腋中線起自第11肋,沿右側肋弓下緣至第9肋軟骨尖處,離開肋弓,斜向左上方達劍突之下,在前正中線超出劍突以下約3cm。
肝大應積極治療原發疾病,而不是應用某些護肝藥物後就能使肝臟恢復正常。

肝大病因及常見疾病

1.感染性肝大
(1)病毒性感染  型、乙型、丙型、丁型和戊型、己型、庚型病毒性肝炎傳染性單核細胞增多症黃熱病風疹,巨細胞病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒、麻疹病毒等感染。
(2)衣原體性感染  如鸚鵡熱等。
(3)立克次性感染  斑疹傷寒,Q熱等。
(4)細菌性感染  急性梗阻性化膿性膽管炎慢性膽管炎原發性硬化性膽管炎細菌性肝膿腫肝結核
(5)螺旋體性感染  鉤端螺旋體病回歸熱,肝梅毒萊姆病等。
(6)真菌性感染  放線菌病芽生菌病球孢子菌病隱球菌病組織胞漿菌病念珠菌病,曲菌病,毛黴菌病等。
(7)原蟲性感染  阿米巴性肝膿腫黑熱病瘧疾弓形蟲病,錐蟲病,梨形鞭毛蟲病等。
(8)蠕蟲性感染  血吸蟲病華支睾吸蟲病膽道蛔蟲病,蛔蟲性肝膿腫棘球蚴病,後睾吸蟲病,肝片形吸蟲病,弓首蛔蚴病,毛細線蟲病,糞圓線蟲病,肺吸蟲病等。
2.非感染性肝大
(1)中毒性  可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、對乙酰氨基酚丙戊酸鈉、重金屬、磷、砷、異硫氰基化合物、三硝基甲苯、單胺氧化化酶抑製劑、對氨基水楊酸鹽、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺、硫唑嘌呤甲氨蝶呤、雙環己乙呱啶、胺碘酮、氨酚喹啉、氧化釷、聚氯乙烯、黃曲霉素、毒蕈、異煙肼、辛可芬、保泰松、利福平、四環素、雙醋酚酊、氯丙嗪甲睾酮、口服避孕藥、酮康唑、甲基多巴、苯妥英鈉苯巴比妥、呋喃咀啶、磺胺藥、硫脲類、苯乙雙胍等引起。
(2)淤血性  充血性心力衰竭三尖瓣狹窄或關閉不全、心肌炎心肌病先天性心臟病縮窄性心包炎、心包填塞、肝靜脈阻塞等。
(3)膽汁淤滯性  肝內膽汁淤積、肝外膽汁淤積、膽總管結石膽管癌胰頭癌、壺腹癌等。
(4)代謝障礙性  脂肪肝瑞氏綜合徵(Reye syndrome) 、妊娠期急性脂肪肝肝澱粉樣變性、肝豆狀核變性血色病卟啉病、肝糖原過多症、類脂組織細胞增多症、家族性脾性貧血、膽固醇酯貯積病、神經節苷脂病、黏多糖沉著症、半乳糖血症、遺傳性果糖不耐症、囊性纖維化、α1抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏症、酪氨酸代謝紊亂症等。
(5)肝硬化  門脈性、血吸蟲性、壞死後性、原發性膽汁性、繼發性膽汁性、心源性肝硬化等。
(6)腫瘤和囊腫  原發性肝癌繼發性肝癌肝母細胞瘤類癌、肝混合瘤肝腺瘤、囊腺瘤肝血管肉瘤、肝血管內皮瘤肝海綿狀血管瘤、成人肝臟多囊病、非寄生蟲性肝囊腫等。
(7)其他  如肉芽腫性肝病、結節病自身免疫性肝炎、肝血腫、各種血液病、多發性骨髓瘤骨髓纖維化艾滋病等。

肝大診斷與鑒別診斷

1.病毒性肝炎
病毒性肝炎導致肝大者常有與病毒性肝炎患者密切接觸、不潔飲食或輸血、藥物註射史。臨床表現為乏力食欲缺乏、噁心、腹脹、肝區疼痛等,體徵有肝臟腫大、肝區疼痛、黃疸等,肝功能檢查血清酶學活力增高,血清學檢查可檢測到各型肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型)病毒抗原抗體
2.中毒性肝炎
發病前常有藥物或毒物接觸史,爾後出現肝臟腫大、發熱、皮疹、肝區疼痛、黃疸等癥狀。中毒性肝炎還伴有其他臟器功能損害的表現,末梢血嗜酸性粒細胞增多,而各型病毒性肝炎的血清抗原或抗體檢測多為陰性。停用有關藥物或停止接觸有關毒物後一般可恢復正常,但再次接觸該藥物或毒物時又出現相同癥狀。
3.肝膿腫
肝膿腫一般起病較緩慢,因有明顯的炎症表現而常有畏寒、發熱,然後出現肝區疼痛、肝臟腫大,肝臟錶面光滑,有壓痛、叩擊痛,相應腹壁常有水腫,外周血白細胞及中性粒細胞計數增高。超聲波檢查、放射性核素、CT掃描等輔助檢查可協助診斷,必要時可行診斷性穿刺檢查。
4.原發性或轉移性肝癌
原發性肝癌患者年齡多在40歲以上,男性多見,起病緩慢,臨床表現有消瘦、食欲減退、肝區疼痛、發熱、黃疸等,肝臟可顯著腫大,質地堅韌,可捫及結節。原發性肝癌患者血清甲胎蛋白值常升高,血清AKP、γ-GT、癌胚抗原也可升高,腹部B超、CT、放射性核素、MRI等輔助檢查可發現癌竈;轉移性肝癌時,B超等檢查在肝實質內常可見到多個大小不等的癌竈。
5.肝囊腫
肝囊腫患者臨床常無明顯癥狀或僅有上腹部不適等非特異性癥狀,多為先天性形成,少數為後天獲得性。超聲波、CT、MRI等檢查可發現肝臟內液性暗區,邊緣清晰,發生鈣化時可見強回聲光團。
6.其他
肝的位置與性別、年齡、體型有關,可隨呼吸、內臟活動及體位的不同而發生一定程度的改變,站立位及吸氣時下降,仰卧位和呼氣時上升,在平靜呼吸時升降之差約3cm,5歲以下兒童、多飲水、飯後、晚間、運動後、高原生活2個月以上的人,在肋緣下1~2cm,肝臟常可被觸及,邊緣銳利,質軟,無壓痛。有時肋下觸到的肝臟不是由於肝大,而是由於肝位置下移,此可見於經產婦女腹壁鬆弛者、歌唱或演奏者橫膈運動過分發達、肺氣腫、右胸腔大量積液、膈下膿腫者。有時膽囊腫大、橫結腸腫瘤、胰腺囊腫胃癌、右腎下垂、右腎積水、右腎囊腫嗜鉻細胞瘤等也可被誤認為肝大,但呼吸移動度不如肝臟大,邊緣不如肝臟清晰,故應結合病史、肝髒的位置、形態、質地、呼吸移動度、有否壓痛及其他檢查結果來確定病理性肝大。

肝大檢查

    1.血液檢查 
    細菌感染或阿米巴肝膿腫白細胞計數增多,病毒性感染或脾功能亢進時白細胞計數減少。食管靜脈破裂後、脾功能亢進或葉酸缺乏紅細胞和血紅蛋白減少。肝硬化、重症肝炎、長期阻塞性黃疸時肝臟蛋白合成障礙或彌散性血管內凝血引起凝血機制異常。病毒性疾病可通過血清抗體效價增高或病毒分離陽性而獲診斷。鉤端螺旋體病、梅毒、真菌病、吸蟲病等均可檢測血清中特異抗體,棘球蚴病、吸蟲病、結核等可做皮內試驗
    2.糞便檢查 
    糞便中可找到蟲卵或滋養體。
    3.十二指腸引流
    對膽道感染所致肝大的診斷有幫助,引流液中可發現致病菌。
    4.肝功能試驗
    (1)蛋白質代謝的試驗  血漿蛋白:清蛋白及前清蛋白可作為判斷慢性肝病預後的一個指標;肝病若α1球蛋白增加反映病情較輕,減少常提示病情較重,肝癌則顯著升高;β球蛋白增多常伴有脂類及脂蛋白的增多;γ球蛋白在急性肝炎時正常或稍高,肝硬化時明顯升高;肝病中甲胎蛋白升高,反映肝細胞再生,與病情活動性有關,甲胎蛋白陽性不是肝癌所獨有,病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤、胃癌、胰腺癌結腸癌、妊娠等血清甲胎蛋白亦可增多。 
    (2)糖類的試驗  胰島素抵抗試驗是慢性肝病時糖代謝障礙的特征之一;肝細胞缺氧可阻斷肝中半乳糖的代謝。
    (3)脂類代謝試驗  血清磷脂測定對肝細胞性及梗阻性黃疸的鑒別有意義。
    (4)酶學的試驗  是肝病臨床上不可缺少的生化檢查手段,對於發現肝膽疾病,闡明疾病過程的性質,明確病變的細胞內定位有重要意義。
    1)主要用於肝實質損害的酶類:①轉氨酶類:主要有穀草氨基轉移酶(GOT)、谷丙氨基轉移酶(GPT)和GOT同工酶。②腺苷脫氨酶(ADA):其優點為急性肝炎恢復期的診斷,協助診斷慢性肝病,區別肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸。③谷氨酸脫氫酶(GDH):可反映肝病活動性和嚴重程度。 
    2)主要用於診斷膽汁淤積的酶類:①鹼性磷酸酶(ALP),用於黃疸的鑒別,診斷肝內占位性病變和無黃疸的膽系病變。②γ-谷氨酰轉移酶(GGT),可篩選肝膽疾病,輔助診斷肝癌,鑒別阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸,急性肝炎恢復期的診斷,慢性肝病活動性和預後的判斷,診斷酒精性肝損害。
    3)用於診斷肝纖維化的酶:①單胺氧化酶(MAO),其他疾病及某些肝外疾病也可引起此酶活性改變。②N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶有助於反映纖維化活性。③脯氨酰羥化酶(PHO),其活性與進行性纖維化相平行。
    4)主要用於診斷肝腫瘤的酶:①5’核苷酸磷酸二酯酶,此結合AFP和臨床為診斷肝癌的有效方法之一。②α1抗糜蛋白酶(ACT),可作為肝硬化尤其是肝癌的診斷手段之一。
    (5)膽紅素和膽汁酸代謝的試驗  血清膽紅素測定可瞭解有無黃疸、黃疸的程度和演變過程,反映肝細胞損害程度和判斷預後。尿液膽紅素定性試驗可早期發現肝損害,早期肝外膽道阻塞的識別和黃疸的鑒別。血清膽汁酸可靈敏的早期發現輕度肝損害,可將肝炎、肝硬化與肝內或肝外膽汁淤積而肝細胞功能正常者進行鑒別。
    (6)激素的代謝試驗  在除外內分泌疾患或其他有關因素的情況下,測定血清、尿中激素或其他代謝產物,可以反映肝髒的功能狀態。肝病時血清中T3降低,反T3相應升高。    (7)維生素的代謝試驗  肝病時維生素代謝及與其相聯繫的一系列體內生化反應均可發生異常,檢測體內的維生素代謝狀態,不僅對肝病患者的營養治療具有指導意義,且有助於理解和認識肝病時各種臨床表現的發生機制,在少數情況下,也可用於判斷肝功能,協助診斷。肝病和阻塞性黃疸時維生素E吸收減少,血漿內濃度降低,但與肝病嚴重度不成比例。血轉醇酮酶測定可反映體內維生素B1代謝狀態。
    (8)藥物轉化功能的試驗  藥物轉化功能和肝合成功能變化相一致,凡血漿清蛋白降低,凝血酶原時間延長註射維生素K無效者,其藥物轉化功能亦見減低,其敏感度高於血漿蛋白、膽紅素和凝血酶原時間測定,與磺溴酞鈉排泄、半乳糖清除試驗相仿,但不如GPT和吲哚氰綠排泄試驗。輕度肝損害者,藥物轉化功能試驗仍在正常範圍,中度以上或重度肝損害則呈減低,此時對判斷肝病預後有幫助。
    5.影像學檢查 
    (1)超聲檢查  超聲在肝膽疾病的診斷上可用於測量肝脾及膽囊位置、大小、形態以及觀察肝靜脈、門靜脈及其分支的變化;確定肝膽疾病的性質、部位和範圍,證實臨床印象診斷和解決特殊問題;可在超聲探查的指引下進行經皮經肝穿刺膽道造影和引流,肝穿刺活體組織檢查;對已確診的肝膽疾病進行治療隨診觀察;進一步驗證核素檢查的結果,確定病變性質和深度,肝膽疾病與周鄰臟器的關係。B超檢查對肝內占位性病變的診斷意義較大,直徑超過1cm的占位性病變可以被檢出。    (2)X線檢查  ①胸透:可確定右膈的位置、形狀及運動。②胃腸鋇餐:能發現食管靜脈曲張,並且對發現胰頭癌或壺腹癌所引起的膽道梗阻有助。③膽囊或膽管造影:對膽囊病變或膽道梗阻有診斷價值,但不適於黃疸患者,此時須做經皮經肝穿刺膽管造影術以明確有無結石或腫瘤性梗阻,其對膽管病變影像的清晰度較內鏡逆行胰膽管造影術為好,較排泄造影更好,但凝血酶原時間明顯延長時禁忌。十二指腸纖維內鏡進行逆行膽管造影的效果和經皮穿刺者相似。
    (3)CT與MRI  對肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的診斷,MRI不如CT,但對肝囊腫、肝血管瘤的診斷MRI優於CT。
    (4)放射性核素掃描  可以動態觀察在肝、膽管、膽囊中放射性濃集和通過情況,可顯示肝髒的大小、位置、形態,主要用於診斷肝內占位性病變,血池填充對血管瘤有確診意義,還可協助鑒別肝內膽汁淤積還是肝外梗阻性黃疸。較X線肝膽造影為優。
    (5)腹腔鏡檢查  對各種肝病的診斷與鑒別診斷有一定的幫助,用於確診肝炎、肝炎病期、肝炎併發症;肝硬化的原因、性質、程度;腫瘤的性質、部位、程度;決定是否須剖腹探查,以及腫瘤能否切除;對鑒別肝外梗阻和肝內膽汁淤積亦有一定幫助。
    (6)肝血管造影  有脾門靜脈造影、肝靜脈造影、肝動脈造影、經臍靜脈門脈造影等方法。脾門靜脈造影可瞭解門靜脈系統梗阻情況和測定門靜脈壓力。肝靜脈造影可瞭解肝靜脈的梗阻情況。肝動脈造影對肝臟腫瘤手術切除的可能性和切除範圍的估計有一定的幫助。MRI可取代部分侵入性的血管造影檢查。
    (7)肝血流圖  是一種無損傷性檢查肝臟和血管功能的一種方法,通過測定肝區組織對高頻電流的阻抗變化,以反映肝髒的血液循環狀態,並藉以判斷肝臟功能及病理變化,診斷和瞭解疾病的演變、預後和轉歸,肝血流圖對病因雖無特異性,但對肝臟病變程度的反映具有意義,對慢性肝炎、肝硬化、早期門脈高壓、心源性肝淤血的判斷、肝癌的診斷和定位都有一定的價值。
    (8)肝穿刺活體組織檢查  其適應證是原因未明的肝大,對明確診斷、判斷療效和預後,瞭解各種肝病的演變過程,提供了可靠的科學依據。在重度黃疸、腹水或凝血障礙時則為禁忌。

肝大治療原則

由於引起肝大的病因甚多,且多數情況下肝大是某一疾病的重要體徵,因此,遇肝大患者,應積極尋找引起肝大的確切病因,積極治療原發疾病,而不能寄希望於應用某些護肝藥物後就能使肝臟恢復正常。