產科休克

產科休克概述

產科休克僅指發生於孕產婦特有的休克,系指與妊娠、分娩有直接關係發生的休克。產科休克以失血性休克為主,其次為感染性休克和其他特殊原因所致的休克,故將產科休克分為失血性休克和非失血性休克兩種。患者主要表現為表情淡漠、反應遲鈍、口唇、肢端發紺,出冷汗、脈搏細速、脈壓差低。

產科休克病因

1.失血性休克
(1)妊娠期   ①宮外妊娠  流產或子宮破裂。②宮內妊娠  不全流產、過期流產、前置胎盤胎盤早剝宮頸妊娠凝血機制障礙。
(2)分娩期  外陰陰道靜脈曲張破裂出血,陰道宮頸、子宮損傷或破裂,宮旁靜脈叢破裂,闊韌帶血腫,帆狀胎盤等出血。
(3)胎兒娩出後  產後出血子宮收縮不良,胎盤滯留或殘留,部分植入胎盤,軟產道裂傷,凝血機制障礙剖宮產術後傷口裂開。
2.非失血性休克
(1)麻醉反應  麻醉藥過敏,麻醉藥過量,腰麻或硬膜外麻醉誤入脊髓腔。
(2)手術操作  胎盤滯留反覆擠壓子宮致子宮內翻,手剝離胎盤,刮宮,中期引產宮腔內註藥,創傷性休克
(3)仰卧位低血壓綜合徵  妊娠足月仰卧位分娩,子宮壓迫主動脈使回心血量減少,可發生休克。
(4)低鈉綜合徵  長期食用低鹽或無鹽飲食,服利尿劑或中暑脫水,鈉丟失。
(5)流產或產褥期感染敗血症  特別是非法墮胎和舊法接生,易發生革蘭陰性細菌感染、內毒素感染,癥狀險惡。感染性休克是產科感染嚴重的併發症, 
(6)栓塞  羊水栓塞,血栓栓塞,空氣栓塞多經子宮血竇致靜脈栓塞,肺動脈高壓若栓子小,也可通過肺毛細血管至肺靜脈發生腦栓塞。彌散性血管內凝血
(7)微血管病性溶血  HELLP綜合徵,此綜合徵依靠化驗室篩查確診,延遲診斷、處理不及時可導致肝、腦腎出血、休克及激活血管內凝血。

產科休克臨床表現

根據發生休克的原因和個人體質的耐受性、休克的程度輕重有所不同,但按微循環病理變化的分期,其表現如下:
1.休克代償期
亦稱休克前期,表現為面色蒼白、精神緊張煩躁和噁心,心率加速,脈壓縮小。尿量正常或減少,此期如開通靜脈補充晶體液,休克可以很快糾正。若不處理或處理不當給血管收縮藥,則病情發展,進入抑制期。
2.休克抑制期
病人表情淡漠,反應遲鈍,口唇、肢端發紺,出冷汗,脈搏細速,脈壓差更低。嚴重時神志不清昏迷,全身皮膚黏膜明顯缺氧發紺,肢端涼脈搏細弱甚至不能清楚觸及,血壓下降甚至零,少尿無尿。皮膚、黏膜出現出血點或消化道出血,表示病情已發展到彌散性血管內凝血階段,若積極治療仍無進步,可繼發呼吸困難以及其他臟器損傷,若動脈血壓降至60mmHg以下,將進入衰竭期。

產科休克檢查

1.實驗室檢查
(1)外周血:白細胞數升高、中性粒細胞增高血紅蛋白、紅細胞減少,血小板減少等。
(2)凝血功能:凍乾人纖維蛋白原(纖維蛋白原)、凝血酶原測定,優球蛋白溶解試驗,魚精蛋白副凝試驗,纖維蛋白降解產物及凝血塊試驗,纖維溶解試驗異常可證實DIC的發生。
2.生化、電解質、肝腎功能檢查
3.其他檢查
根據臨床表現,癥狀、體徵選擇B超、X線、心電圖等檢查。

產科休克診斷

失血性休克和感染性休克一般診斷不難,有出血和感染史,重要的是早期診斷。過去對休克的診斷主要根據血壓降低的指標,實際血壓降低才診斷已失去良好的治療機會,休克已是失代償的表現,進入抑制期。因此,血液灌流量下降先於血壓下降,故臨床見到短期內大量失血、失液、創傷和持續高熱,均應考慮到有發生休克的可能。
1.早期診斷
生命指標血壓,脈搏的觀察固然重要,但組織灌流量不足的臨床全面觀察有助休克代償期的早期診斷。
2.休克抑制期
血壓下降至90mmHg以下,脈搏細弱、口乾渴難忍、神志淡漠、反應遲鈍、出冷汗、四肢肢端發涼、尿少(每小時不足30毫升),應意識到休克已由前述的代償期轉入失代償期。
3.休克衰竭期
產科常見的低血容量,失血性休克和感染性休克,未獲適當和及時的處理,引起心、肝、腎等臟器嚴重損害。

產科休克併發症

產科休克的主要併發症是彌散性血管內凝血(DIC)、多臟器功能障礙綜合徵。

產科休克治療

引起各種休克的原因雖有不同,但都存在相對和絕對的有效循環量不足。微循環的病理生理變化,隨著休克的進程而有不同的障礙,所以對休克的治療原則應儘早除去導致休克的原因,補充血容量,糾正微循環障礙,增進心功能,恢復正常機體代謝,根據休克不同分期給以相應治療。
1.一般治療
(1)身心治療  穩定病人情緒,減少病人痛苦和外界不良的精神刺激,當病人出現煩躁不安時可肌註哌替啶地西泮以減少耗氧量。
(2)卧位  過去多採取頭低足高位,旨在改善顱腦供血,但頭低位時橫膈位置相應升高,影響肺底部肺泡的擴張,影響氣體交換,故以平卧位為佳。
(3)保持呼吸道通暢  氧氣吸入改善缺氧情況,盡可能減少肺泡內滲液,反覆吸分泌痰液。 
(4)保暖  休克伴體溫低下者,應註意保暖。休克伴體溫過高者>39℃應予降溫,冷敷或乙醇擦浴減少耗氧量;降至38℃以下即可。不宜用藥物降溫,使之出汗過多加重休克。
2.積極治療產後出血
(1)及時發現軟產道損傷或子宮破裂,並積極處理。
(2)及時正確估計出血量,特別是小量持續性出血,可以通過監測血紅蛋白和血細胞比容等的變化來客觀估計出血量。
(3)及時補充血容量,有條件儘量輸血避免過多補充晶體液。
(4)及時果斷地去除出血原因,包括子宮切除或開腹探查。
(5)適時終止妊娠,尤其是胎盤早剝。
3.積極處理產科感染的誘發因素和合理應用抗生素
(1)嚴格接產及手術時的無菌操作。
(2)及時發現軟產道的損傷。
(3)胎膜早破時積極預防感染。
(4)避免胎盤組織的殘留。
(5)合理應用抗生素。

產科休克預防

預防產時、產後出血感染是防止休克發生的重點。分娩時及分娩後應特別註意觀察陰道出血情況,必要時應用宮縮劑加強宮縮,防止產後出血的發生,積極處理產科感染的誘發因素及時發現早期DIC表現,積極治療DIC。