妊娠期急性腎功能衰竭

妊娠期急性腎功能衰竭概述

由任何原因引起的腎臟實質急性嚴重損傷,使腎單位喪失調節功能,不能維持體液及電解質平衡,不能排泄代謝產物,導致病人的高血鉀、代謝性酸中毒尿毒症綜合徵,被稱為急性腎功能衰竭。患者除了原發病的相應表現外,還有急性腎功能衰竭的表現,包括少尿無尿、肌酐和尿素氮升高等,如不及時治療,病情將加重,並影響到原發病的治療。部分患者腎功能不能完全恢復。

妊娠期急性腎功能衰竭病因

妊娠期急性腎功能衰竭的原因,除了非妊娠期常見的原因外,妊娠的一些特殊併發症可誘發急性腎功能衰竭,包括產科大出血、羊水栓塞妊娠期急性脂肪肝子癇前期等。如果患者得到及時的救治,病因解除後,患者腎功能多數能逐漸恢復。

妊娠期急性腎功能衰竭臨床表現

1.少尿期
妊娠期急性腎功能衰竭初期,臨床所見常為原發疾病的癥狀所掩蓋,如不同原因所引起的持續性休克溶血反應、中毒癥狀等,經數小時或1~2天以後即進入少尿期。少尿是指24小時尿量少於400毫升。完全無尿者少見,完全性尿路梗阻、急性腎皮質壞死、腎小球腎炎惡性高血壓引起的急性腎衰可出現完全無尿。少數非少尿性急性腎衰竭患者,尿量可維持在800~1000毫升或更多。少尿期一般為7~14天,短則2~3天,長者可達2個月。少尿期超過1個月者預後差,腎功能不全難以恢復。可出現:①水腫;②高血壓;③心力衰竭;④電解質紊亂;⑤代謝性酸中毒;⑥氮質血症;⑦感染;⑧其他:如貧血與出血傾向。血紅蛋白降低,面色及指床蒼白、皮下淤斑、註射部位血腫、胃腸道出血等。
2.多尿
多尿期患者可有尿多、電解質紊亂、氮質血症,常可有低熱,極易發生感染,故應加強監護。
3.恢復期
患者經少尿、多尿二期後,組織被大量破壞,在恢復期常表現軟弱無力、貧血、消瘦肌肉萎縮,有時有周圍神經炎癥狀。往往需經歷3~6個月,甚至1年以後才能完全康復。

妊娠期急性腎功能衰竭檢查

1.少尿期
 (1)尿:①尿量:尿呈酸性,24h尿量少於400ml以下。觀察每小時尿量,是早期發現急性腎功能衰竭的最好方法,故及早放置導尿管,計算尿量;如患者合作,可囑每小時排尿1次,可避免留置導尿管發生感染的問題。②尿比重:早期比重可正常或增高,以後下降固定於1.012左右;如尿比重高於1.020以上,多表示脫水。③尿液有形成分:功能性少尿者,通常只有透明或細顆粒管型。急性腎小管壞死時,可見大量上皮細胞管型、變性細胞管型、粗顆粒管型和大量腎小管上皮細胞。腎皮質壞死時有血尿血紅蛋白尿,色素管型,壞死上皮細胞管型等。④尿鈉濃度:在少尿期,腎小管損傷,使鈉鹽回收能力減退,因此尿鈉增加,濃度常在30~60mmol/L。
 (2)血液常規:白細胞總數增高可達到20×109/L左右,中性粒細胞可達80%~95%;貧血程度視有無失血、溶血及氮質瀦留程度,血細胞比容常降至20%~25%。有彌散性血管內凝血時,血小板計數降低。
 (3)血液化學:尿素氮、肌酐、血清鉀濃度增高,血清鈉、氯、鈣、二氧化碳結合力降低,在急性腎小管壞死時,腎小管吸收水的能力減退,尿中尿素與血中尿素比值常在15以下,尿肌酐和血肌酐比值降至20以下。
 (4)尿-血漿的滲透壓比值:此比值反映腎小管的濃縮與稀釋能力。當腎小管損傷後,因其濃縮功能差,比值常在1.15以下。
 (5)利尿試驗:在血容量補足的情況下,患者仍無明顯尿量增加,可行利尿試驗以鑒別。先用20%甘露醇100~125ml靜脈註射,每小時尿量不超過40ml,表示腎功能衰竭;若甘露醇無效,改用呋塞米40~60mg靜脈註射,每小時尿量超過40ml,仍表示腎功能良好。
2.多尿期
 (1)24h尿量增加至400ml以上,數天后尿量可達2500~3000ml以上;尿比重仍低,開始在1.010左右,以後可低至1.002;尿常規原有的異常成分逐漸消失。尿中管型消退較速,白細胞常仍增多,曆數周始退,可能系泌尿道輕度感染之故。
 (2)隨著病情好轉,血液生化異常可在短期內恢復正常,尿素氮初期可繼續上升,以後逐漸下降;當尿量特多時,可出現低鉀及低鈉血症
 (3)貧血逐漸恢復。
3.恢復期
24h尿量恢復到1500ml左右;腎功能的好轉則視腎臟病變決定,經過長期隨訪,有的患者腎功能可以完全恢復正常,但也有部分患者遺有慢性腎功能不全癥狀。
(1)B超聲檢查:完全無尿者應行此項檢查以排除結石造成的梗阻。
(2)心電圖:有助於高鉀血症的診斷及對心臟情況的瞭解。
(3)中心靜脈壓測定:準確瞭解循環負荷情況。
(4)有鑒別診斷需要時尚可酌情施行泌尿系造影、腎圖、腎掃描,腎血管造影等檢查,常可協助鑒別尿路梗阻,腎前性少尿或腎血管病變。

妊娠期急性腎功能衰竭診斷

患者有嚴重妊娠併發症,如產科大出血、妊娠期急性脂肪肝、重度子癇前期等,在基礎病的基礎上發生少尿、無尿,血肌酐、尿素氮升高,經糾正休克及血容量恢復、使用利尿劑後尿量仍不增加,可以診斷急性腎功能衰竭。

妊娠期急性腎功能衰竭併發症

1.感染
是最常見、最嚴重的併發症之一,多見於嚴重外傷、燒傷等所致的高分解型急性腎功能衰竭。
2.心血管系統併發症
包括心律紊亂、心力衰竭、心包炎、高血壓等。
3.神經系統併發症
表現有頭痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷癲癇等。神經系統併發症與毒素在體內瀦留,以及水中毒、電解質紊亂和酸鹼平衡失調有關。
4.消化系統併發症
表現為厭食、噁心、嘔吐腹脹嘔血便血等,出血多是由於胃腸黏膜糜爛或應激性潰瘍所引起。
5.血液系統併發症
由於腎功能急劇減退,可使促紅細胞生成素減少,從而引起貧血,但多數不嚴重。少數病例由於凝血因子減少,可有出血傾向。
6.電解質紊亂和代謝性酸中毒
可出現高鉀血症、低鈉血症和嚴重的酸中毒,是急性腎功能衰竭最危險的併發症之一。

妊娠期急性腎功能衰竭治療

1.病因治療
針對原發病的治療。
2.防治併發症
預防並治療併發症,如感染。
3.急性腎功能衰竭的治療
(1)少尿期的處理  嚴格控制入液量,準確記錄出入水量。每天進入體內的總量不應超過每天的總排出量,因過多水分進入可導致水中毒,出現肺水腫、腦水腫或充血性心力衰竭。飲食,於腎實質損傷期開始2~3天內。由於組織分解代謝旺盛,可引起尿素及蛋白代謝終末產物劇增。為了減輕腎臟負擔,限制蛋白質攝入,應以糖類補給熱量為主。如果每天能保證攝入葡萄糖100克,即可減輕蛋白質負平衡,每天攝入葡萄糖150~200克,蛋白的分解則達最低限度。進食有困難者,可給予25%~50%葡萄糖液400~600毫升或葡萄糖、脂肪乳劑靜脈滴註或用全營養靜脈滴註。病情穩定後可給予低蛋白飲食,每天20克左右。供給的蛋白質質量宜高,如蛋類和乳類,以提供身體蛋白合成代謝所需要的必需氨基酸。同時註意補充多種維生素(B、C、D)、葉酸等。糾正電解質紊亂:①高血鉀處理  嚴格限制鉀鹽攝入,含鉀較多的食品,如橘子、土豆、肉類等,含鉀較多的藥物,如青黴素G(青黴素鉀)及草藥類,如夏枯草、金錢草等,均不宜大量應用。②低鈉血症處理  在少尿期,低鈉血症多由稀釋所致,故限制液體攝入,排除過多水分是防治低鈉血症的有效措施。③低氯血症  低氯血症常與低鈉血症伴隨存在,一般無須糾正,只有在大量胃液丟失時出現低血氯性鹼中毒,才考慮靜脈補充氯化銨溶液。④低鈣血症  低鈣血症常伴有高鉀血症,一般可用10%葡萄糖酸鈣靜脈註射。
(2)多尿期及恢復期  妊娠期急性腎功能衰竭患者多尿期表示病情正在好轉過程之中,但是由於腎小管功能尚未完全恢復,病人仍有嚴重的水、電解質紊亂現象和氮質血症等,肌體的衰弱也易發生感染。因此開始時仍按少尿期處理。①營養和飲食  入水量不應按出水量加不顯性失水量來計算,否則會使多尿期延長。一般應以入水量為尿量的2/3,其中半量補充生理鹽水,半量用5%~10%葡萄糖液。如能進食者,儘量以口服為宜,不足部分採取靜脈補充。②註意水電解質平衡及腎功能狀態  多尿期仍應經常測定鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力、尿素氮及肌酐等。尿量每天>1500ml時即使血鉀為正常值,亦可適當補鉀,一般以口服為主,避免低鉀血症出現,並根據血鉀濃度測定而隨時調整攝入量。若消腫後仍尿過多,可適當補給葡萄糖鹽水以防失水失鈉。③急性腎功能衰竭恢復過程中  除註意營養、飲食調理、防止感染外,應適當逐步鍛煉體力,以利於康復。