外傷性癲癇

外傷性癲癇概述

外傷性癲癇(traumatic epilepsy)指繼發於顱腦損傷後的局限性或全身性痙攣,可分為早期癲癇(傷後1周內)和晚期癲癇(傷後1周到數年);其中早期癲癇中於傷後24小時內發作者稱為即刻發作,傷後2~7天發作者稱為近期發作或延遲發作。就病因而言,早期癲癇多與腦挫裂傷、凹陷性骨折、急性腦水腫蛛網膜下腔出血顱內血腫等有關,多屬於暫時性發作;晚期癲癇多由腦-腦膜瘢痕、陳舊性凹陷性骨折壓迫、腦膿腫、顱內異物、慢性硬膜下血腫等引起,多為持久性。

外傷性癲癇病因

目前多認為外傷性癲癇是在遺傳因素的基礎上,由腦外傷所誘發。點燃模型並不能解釋50%的患者能夠自發性緩解,一般認為在外傷後癲癇形成過程中,充當閾下刺激或導致細胞興奮性閾值降低的因素包括外傷後細胞內外生化環境的改變、含鐵血黃素在神經纖維網內的沉積、腦外傷後遺留的瘢痕、興奮性氨基酸水平的升高和軸突末梢的移位。

外傷性癲癇分類

1.早期癲癇
傷後3~4天內,多見於5歲以下,特別是2歲以下,多因腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、顱內血腫或急性腦水腫所引發,易出現癲癇持續狀態
2.延遲性癲癇
傷後數日~3個月內,多發生於穿通傷和凹陷性骨折患兒。
3.晚期癲癇
傷後3個月以上,多與顱腦損傷局部的腦膜-腦瘢痕形成、腦室貫通畸形、腦萎縮腦積水、顱內局部異物存留、晚發感染等有關。

外傷性癲癇臨床表現

1.癲癇的臨床癥狀具有多樣性和複雜性特點,可表現為感覺、行為和自主神經等不同功能障礙或兼而有之。全面發作常見的類型包括失神發作、肌陣攣性發作、陣攣性發作、強直性發作和強直陣攣性發作。局竈性(部分性)癲癇發作是指發作癥狀以及發作初始的EEG顯示腦電發作局限於一側半球的一個特定的神經區域的發作類型,可分為無意識障礙的單純部分發作和有意識障礙的複雜部分發作,二者均可發展為伴有強直陣攣性驚厥的全面發作。
2.外傷性癲癇以癲癇大發作和局限性發作為主,長時間頻繁發作而未能控制的患兒可有反應遲鈍、智力低下獃滯等表現。
3.通常腦組織損傷的部位與外傷後癲癇的部位相符合,臨床表現取決於受累皮層和皮層下區域:前額葉病竈以全面發作為主;大腦皮質中央前、後回及其附近的損傷以局限性運動性發作、Jackson發作和全身痙攣性發作多見,也可見部分性癲癇持續狀態;中央區和頂葉病竈常引起對側肢体的運動或感覺性發作;顳葉病竈常引起精神運動性發作;枕葉病竈常表現視覺發作。
4.傷後早期癲癇的發生率在5%左右,以5歲以下小兒特別容易發生。兒童外傷後早期癲癇具有兩個特征:即使輕微腦損傷也可誘發癲癇發作;即使原發性腦外傷不重,也容易發生癲癇持續狀態。
5.首次發作後常有一定間歇期,以後頻率逐漸增高,其中25%~30%在2年或稍長的時間內自行緩解而停止,5年左右半數可好轉或趨於停止,仍有發作者多能以藥物控制,少數不能控制的頑固性癲癇預後差。
6.外傷後早期發作多有全身性發作,絕大多數晚期發作至少有1次全身性發作,但部分性發作仍為晚期發作的主要類型且更易複發、更易形成長期癲癇,尤其是癇竈形成後。
7.晚期外傷性癲癇約1/3為顳葉癲癇伴精神運動性發作,約半數為局限性運動發作,或轉化為全身性大發作。
8.晚期癲癇有加重趨勢,可由局部性發作演變為全身性發作,嚴重時伴有記憶力減退、人格障礙和智力低下表現。晚期發作越遲,發作越易持久;外傷5年後,除穿通傷外發作風險跌至正常水平。

外傷性癲癇診斷與鑒別診斷

1.診斷條件
(1)有明確的腦外傷史,特別是開放傷和火器傷。
(2)外傷前無癲癇史,無癲癇家族史、熱性驚厥史。
(3)無引起癲癇的其他腦部和全身性疾病,如腦腫瘤、中樞神經系統感染。
(4)有典型的癲癇發作表現。
(5)癲癇發作類型與腦外傷部位和EEG所見一致。
(6)顱骨X線平片可見凹陷骨折、骨折碎片、金屬異物。
(7)CT和MRI示腦與硬膜粘連、腦萎縮、腦軟化竈、腦穿通畸形等。
(8)腦電圖(EEG)示典型棘波、棘慢波、陣發性慢波,兒童更多見的是尖波和尖慢波,但陽性率僅為40%。
2.註意事項
(1)排除其他可能誘發癲癇的因素,如缺氧、代謝異常、顱內占位、飲酒、服用精神病治療藥物和三環類抗抑鬱藥物等。
(2)有意識障礙者的發作表現(特別是複雜部分性發作)易被忽略,非癇性發作、肌陣攣和暈厥易被誤診為癲癇,應結合外傷史和輔助檢查結果進行考慮。
(3)Todd綜合徵是部分或全身強直-陣攣性發作後的局竈性神經功能障礙,是發作後24~48小時內的暫時性功能紊亂。
(4)新出現的運動、感覺和言語等缺陷要警惕外傷後癲癇發作。
(5)輕度的頭顱外傷後出現與之不相稱的癥狀者(如癇性發作或意識模糊)應繼續檢查,明確有無腦內其他病變的存在。
(6)外傷後非癇性發作(NES,假性發作,心源性發作)常與癇性發作並存,應進行腦電圖(特別是視頻腦電圖)和發作後泌乳素檢查以明確。
(7)癲癇發作引起的顱腦外傷不屬於外傷性癲癇。
3.基本要求
(1)先判斷是否為癲癇,再確定致癇竈的部位,最準確的診斷方法為腦電圖。
(2)典型病例一般可根據頭部外傷史、臨床發作特點和既往有無類似癲癇發作史可診斷;不典型或外傷後較長時間首次發作的病例需詳細詢問病史,結合臨床表現、電生理學檢查和影像學檢查進行綜合判斷。
(3)需註意20%~30%的非癲癇發作患者被誤診為癲癇,特別應鑒別暈厥、精神源性發作、睡眠障礙、深睡狀態和偏頭痛;約15%誤診為癲癇的患者進行了抗癲癇治療;約10%的癲癇患者誤診為非癲癇發作。
4.基本程序
(1)第一階段先排除癔症性和精神源性發作,如神經官能症、暈厥、具有發作性特征的夜間非癲癇發作(夢驚、睡眠性窒息)、錐體外系疾病和中毒等疾病。
(2)第二階段要明確為器質性、偶發性發作抑或癲癇的初期發作,需確診並糾正電解質或代謝性疾病,行頭CT、心血管系統、血尿常規、電解質、血糖血滲透壓紅細胞沉降率等檢查,詳細詢問有無頭部外傷史、何種類型和損傷程度、是否進行手術治療等,瞭解發作初期的癥狀、年齡、發作與晝夜的關係,觀察發作時的反應能力、複述能力、運動性或感覺性癥狀、有無失語、發作結束後的表現等。

外傷性癲癇檢查

1.結構成像
頭顱X線片意義不大,常規頭顱CT在很大程度上已被MRI所替代。
(1)頭顱CT  CT所示的顱內血腫和硬膜外血腫伴顱內衛星竈與外傷後癲癇顯著相關,對結節性硬化診斷也有所幫助。
(2)頭顱MRI  在診斷瀰漫性軸索損傷、內側顳葉和額葉下部挫傷較CT更為優越,典型影像學表現包括蛛網膜下腔和腦室系統的擴大、皮質萎縮、蛛網膜囊腫、顳前膠質病竈,垂直於顳角軸位的放大薄層掃描常可明確與複發部分性發作相關的顳葉中央硬化。
2.功能成像
(1)磁共振功能成像  可見發作間期的局部低血流或低代謝。
(2)PET  18F-熒光脫氧葡萄糖(FDG)或15O正電子發射斷層掃描(PET)表明發作間期癲癇竈代謝降低,其範圍較預期的範圍大;PET對診斷顳葉癲癇的準確率高,但對那些難以定位並且手術效果較差的癲癇可靠性差。
(3)單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)  發作間期掃描不如發作期精確,常需要醫務人員在一天24小時內隨時做好將放射性核素註入患者體內的準備。
3.腦電圖(EEG)
為診斷癲癇的最主要的工具,可提供致癇竈的定位信息。
4.頸動脈內異戊巴比妥試驗
主要用於術前確定優勢側語言半球,還可用於監測對側大腦半球的記憶整合功能(如癲癇竈切除術後殘留的顳葉功能)。
5.泌乳素測定
在全身強直-陣攣和許多複雜部分性發作後20~40分鐘可增高。
6.神經心理學測試
包括性格測試(Minnesota多相性格測試)、記憶測試、語言功能和智力等在早年曾用於幫助定位癲癇竈,尤其是確定左、右側半球。
7.即早基因檢測
包括c-fos、c-jun、Jun-B、Jun-D等,其中c-fos的表達可作為癲癇的發生部位和傳播途徑定位的一種客觀、可靠的方法。

外傷性癲癇治療

1.預防優先和病因治療
創傷後早期癲癇應首先去除誘發癲癇的因素,及時清創、縫合修補硬腦膜,儘早使用脫水劑、降低腦水腫,應用抗生素、預防感染、減少瘢痕形成。
2.藥物的預防治療
早期預防性應用抗癲癇藥(如苯巴比妥苯妥英鈉卡馬西平)能降低早期發作風險,以在傷後1周內預防性應用效果最佳,但對晚期發作無效。
3.治療的前提
(1)癲癇發作或癲癇的診斷可靠。
(2)證實併排除需進行病因治療的疾病,如早期癲癇發作往往需要手術治療原發或繼發性腦傷和併發症,晚期癲癇經手術切除癲癇竈可改善腦傷患者的預後。
(3)確定抗癲癇藥物治療的適應證。
4.治療原則
外傷性癲癇除少數需手術治療外,一般均採用內科治療。抗癲癇藥物治療在儘量行早期單藥治療,頑固性癲癇應早期診斷,改為其他治療或行手術治療。
5.癲癇發作的急症處理
(1)保持呼吸道通暢。
(2)保證患者不被銳利、熱的物體或開動的機器傷害。
(3)強直發作前可在患者上、下齒間塞入牙墊,非常複雜的大發作(特別是血氧<85%或GCS評分<7分)者可行氣管插管並使用肌松劑。
(4)瞭解外傷史、監測藥物濃度、腦CT、MRI和EEG檢查。
(5)癲癇持續狀態(強直-陣攣性癲癇大發作)的處理。
6.藥物治療
(1)有效率  約2/3患者在維持適當的抗癲癇藥物濃度的條件下能得到較為滿意的控制,但必須遵循使用最小的藥物劑量控制發作而不發生明顯的毒副作用的用藥原則。
(2)藥物治療的適應證  主要為慢性、反覆性自主癲癇發作和部分患者的預防性用藥,同時需評價患者的健康狀況和社會地位;長期治療通常在第二次癲癇大發作之後才開始,每年大發作2次以上者建議藥物治療。
(3)預防性藥物治療的適應證  ①嚴重的閉合性顱腦損傷。②顳頂區開放性顱腦穿通傷。③繼發性間腦綜合徵。④傷後1周內出現早期發作。⑤腦挫裂傷合併EEG病竈和神志不清3小時以上。⑥合併家族性癲癇遺傳史。⑦中央顳頂葉穿通性腦損傷。⑧外傷性腦內血腫或皮質出血。
(4)藥物治療原則  ①由單一藥物開始,力求一種能控制發作、且最小毒副作用的藥物按小劑量長期維持,在較低血清濃度時最好使用長效製劑。②如聯合用藥才能控制發作,則應服用第二種藥物。③要考慮達到穩定狀態的飽和時間,並避免不必要的輔助給藥。④儘量少用一次性劑量給藥,以減少毒副作用。⑤劑量盡可能小,僅在必要時加大劑量。
(5)藥物治療的一般方法  ①有發作高風險的患兒可預防性應用抗癲癇藥物治療,以外傷後1周左右為宜。②早發癲癇多為暫時性,應抗癲癇藥物治療3~6個月,並輔以脫水治療;晚發癲癇至少用藥2年,完全控制1~2年後再逐漸減量。③一般根據發作類型用藥,做到以最小劑量完全控制發作和避免藥物的明顯副作用,強調系統正規、足量足療程、單一用藥有效則不聯合用藥、定期複診、觀察毒性及緩慢停藥的用藥原則。④癲癇持續狀態一般應用安定和苯妥英鈉靜脈給藥,同時輔以脫水藥和激素治療,並註意保持呼吸道通暢。⑤鈣離子拮抗劑如尼莫地平、西比靈等輔助治療頑固性癲癇有一定療效。
(6)藥物治療時程  ①一般推薦時間是3~5年,其中至少減少劑量1~3年。②具有預防性用藥指徵的患者採用苯妥英鈉有較肯定的作用,但需要維持血液藥物濃度在治療水平至少3~6個月才能逐漸減量。③一般藥物減量需2~3個月一次,藥物控制數年後是否停藥需根據腦電監測並結合發作類型和社會心理因素而定。
(7)抗癲癇藥物的選擇  部分發作或部分繼發的大發作多用卡馬西平(卡馬西平),複發部分發作以丙戊酸鈉效果好;無明顯竈性電活動的全身性發作優先使用丙戊酸鈉;首選藥物無足夠療效時可加用一種新的抗癲癇藥物。
(8)抗癲癇藥物的禁忌證  ①丙戊酸鈉禁用於肝病、胰腺疾病家族史和出血性體質者。②苯二氮䓬(BZ)、DPH(苯妥英鈉)禁用於肌無力、急性青光眼、藥物依賴者。③苯巴比妥(Pb)、撲癇酮(Pr)、DPH、卡馬西平、丙戊酸鈉禁用於肝性卟啉症。④卡馬西平、胃腸外DPH禁用於房室傳導阻滯。⑤DPH禁用於進行性肌陣攣性癲癇、酮症酸中重度、滲透壓過高傾向者。⑥乙琥胺、γ-乙烯基-γ-氨基丁酸禁用於精神病史或傾向者。⑦DPH、卡馬西平禁用於原發性全身性自發性失神性癲癇。
(9)藥物治療的監測  ①監測時間:給藥和排泄達到平衡通常需要5個半衰期,在治療過程中需監測14天,半衰期較長者(如DPH或苯巴比妥)需1個月,以後每半年監測一次。②監測內容:發作頻率、病史資料、發作形式、身心狀況、EEG和實驗室生化值(肝功能、血糖、抗癲癇藥物濃度);丙戊酸鈉治療者需查血凝狀態、amoniak(氨)和澱粉酶。③適應證:懷疑抗癲癇藥物中毒;難以控制的發作;妊娠;伴發其他疾病(肝病、腎病、低蛋白血症、吸收障礙綜合徵);個體用藥的調整;聯合用藥;老年人癲癇。
7.行為學治療
目的是通過刺激心理表現來提高癲癇發作的閾值,反射性癲癇則要降低其敏感性,還可進行生物反饋訓練。
8.手術治療
手術治療是對EEG、CT、MRI、SPECT或PET等定位的癲癇病竈的切除,伴有凹陷性骨折應複位,顱內異物應摘除,血腫或膿腫應積極清除;術後需繼續服用一段時間抗癲癇藥。
(1)病因治療  ①外傷性癲癇的治療目的是盡可能消除病因、改善患者預後。②顱腦火器傷和開放性腦損傷患者,早期創道或傷口的處理十分重要。③發生早期癲癇者應尋找病因,及時整復凹陷性骨折碎片,清除顱內血腫、挫傷腦組織,積極控制腦水腫和顱內感染。
(2)癲癇竈治療  ①單一或聯合用藥治療:可使80%~85%的癲癇得到有效治療,約15%需要外科手術治療。②手術適應證:外傷後癲癇經正規藥物治療2~3年仍不能控制發作,且發作頻率嚴重者(即在正規抗癲癇藥物治療療2~3年發作仍不能得到控制,1周內仍有1次以上發作或明顯加重者)才考慮手術,或為耐藥性癲癇、難治性癲癇需考慮手術;臨床、腦電圖和放射學檢查證實(如海馬或杏仁核萎縮、硬化)有明確的局部致癇竈者;或發作頻繁的持續性局限性癲癇在病竈切除後不致引起或加重原有神經功能障礙者。③手術相對禁忌症:智商低下、強烈情緒不穩和承受力差、缺乏家庭支持來適應社會的神經質患者不宜手術。對頑固性癲癇應慎重,因創傷後癲癇有自愈傾向(約50%在5~10年內緩解,2/3能在抗癲癇藥物治療下獲得滿意控制)且常為多源性,切除了主要病竈後控制仍不理想。④手術指徵參考:難治性癲癇,一線抗癲癇藥物系統、正規治療2年以上無效;已明確癲癇發作的起源,即致癇竈;考慮術後不致引起重要功能缺失;患者和家屬對治療有很好的理解,有強烈要求手術的願望。
(3)術前診斷  ①診斷步驟:第一步是致癇竈的定位,第二步是明確致癇竈是否位於重要功能區(語言區、中央區和承擔記憶功能的腦區等)。②註意事項:即使發現有形態學病變,也必須進一步確定局部癲癇活動的部位,一般發作期EEG的異常部位即為致癇竈的部位。
(4)手術目的  切除致癇竈或阻斷局部癇性活動的擴散,以改善或消除癥狀。①致癇竈切除性手術:包括腦皮質致癇竈切除術、腦葉切除術(顳葉切除、多腦葉切除、大腦半球切除)、選擇性杏仁核-海馬切除術。②皮質切除術:包括切除新皮質致癇竈,一般腦外傷的腦膜-腦瘢痕為引起癲癇的主要原因,放電部位多在腦膜-腦瘢痕周圍的皮質;當致癇竈位於運動、感覺或語言等重要功能區時,僅允許切除致癇竈部分,而不能將瘢痕全部切除,並儘力保留軟腦膜和附近的血管。③功能性手術:包括胼胝體切開術、多處軟膜下橫行纖維切斷術(MST)、腦電刺激術、腦立體定向外科放射(γ-刀、X-刀)術和腦立體定向毀損術等。④前顳葉切除術:已成為治療顳葉癲癇的主要手段,行左側顳葉切除時要註意避免引起失語,一般左側顳葉可自顳尖向後切除5cm,右側顳葉可切除6cm,最好不要超過Labbe靜脈。⑤大腦聯合切開術:目前全聯合切開術(範圍為整個胼胝體、海馬聯合和前聯合)已少用,多採用胼胝體前2/3切開術(長5~6cm、寬2mm、深0.9~1cm);應註意不要切破室管膜,對有精神症與躁狂症、興奮性增強者可同時行雙側扣帶回皮質切除(範圍為1.5cm×2cm)。⑥多軟膜下橫行纖維切斷術:適用於癲癇竈位於重要功能區,致癇竈不能完全切除者,術中應切割至EEG探查正常為止,術後應反覆生理鹽水沖洗並避免蛛網膜下腔積血。⑦大腦半球切除術:包括解剖性半球切除術、改良的解剖性半球切除術、功能性半球切除術、保留白質的半球切除術和大腦半球連接切斷術等。目的是保留基底節和丘腦,整塊切除一側半球;術中需註意逐漸阻斷皮質動脈血流,應保留腦底動脈環和分佈於丘腦基底節的動脈。⑧腦立體定向毀損術:包括杏仁核毀損術、ForelH區毀損術、內囊毀損術、下丘腦後內部毀損術、蒼白球或蒼白球聯合毀損術、穹窿毀損術等。⑨腦電刺激術:是採用腦深部電極放入並刺激腦內的某些神經核團,使腦組織產生抑制性神經遞質,降低腦皮層的興奮性,從而達到治療癲癇的目的,主要有小腦半球刺激術、丘腦底核刺激術和迷走神經刺激術等。

外傷性癲癇預後

1.數年以後,多數在相對較短的時間內有少數複發,然後進入持久的緩解;70%停藥後維持不發,30%持續無緩解,形成潛在的慢性頑固性癲癇。
2.癲癇終生緩解(治愈)或成為慢性頑固性癲癇。
3.在持續性發作的患者中,藥物治療可使20%的患者最終緩解,其餘部分需結合手術或其他方法綜合治療;一般以顳葉切除術效果最好,有顳葉結構病變和單側顳葉癲癇的患者效果最好,雙顳葉病變伴有一側優勢病竈者效果稍差,顳葉外病竈切除效果較差;術後藥物抗癲癇治療需維持至少兩年。