貧血

貧血概述

貧血(anemia)是指人體外周血紅細胞容量減少,低於正常範圍下限的一種常見的臨床癥狀。由於紅細胞容量測定較複雜,臨床上常以血紅蛋白(Hb)濃度來代替。我國血液病學家認為在我國海平面地區,成年男性Hb<120g/L,成年女性(非妊娠)Hb<110g/L,孕婦Hb<100g/L就有貧血。
1972年WHO制訂的診斷標準認為在海平面地區Hb低於下述水平診斷為貧血:6個月到<6歲兒童110g/L,6~14歲兒童120g/L,成年男性130g/L,成年女性120g/L,孕婦110g/L。應註意,久居高原地區居民的血紅蛋白正常值較海平面居民為高;在妊娠、低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾腫大及巨球蛋白血症時,血漿容量增加,此時即使紅細胞容量是正常的,但因血液被稀釋,血紅蛋白濃度降低,容易被誤診為貧血;在脫水或急性大失血等循環血容量減少時,由於血液濃縮,即使紅細胞容量偏低,但因血紅蛋白濃度增高,貧血容易漏診。

貧血疾病分類及病因

基於不同的臨床特點,貧血有不同的分類。如:按貧血進展速度分急、慢性貧血;按紅細胞形態分大細胞性貧血、正常細胞性貧血和小細胞低色素性貧血;按血紅蛋白濃度分輕度、中度、重度和極重度貧血;按骨髓紅系增生情況分增生性貧血(如溶血性貧血缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血等)和增生低下性貧血(如再生障礙性貧血)。臨床上常從貧血發病的機制和病因分類:
1.紅細胞生成減少性貧血
造血細胞、骨髓造血微環境和造血原料的異常影響紅細胞生成,可形成紅細胞生成減少性貧血。
(1)造血乾祖細胞異常所致貧血
1)再生障礙性貧血(AA)  AA是一種骨髓造血功能衰竭症,與原發和繼發的造血乾祖細胞損害有關。部分全血細胞減少症的發病機制與B細胞產生抗骨髓細胞自身抗體,進而破壞或抑制骨髓造血細胞有關。
2)純紅細胞再生障礙貧血(PRCA)  PRCA是指骨髓紅系造血乾祖細胞受到損害,進而引起貧血。依據病因,該病可分為先天性和後天性兩類。先天性PRCA即Diamond-Blackfan綜合徵,系遺傳所致;後天性PRCA包括原發、繼發兩類。有學者發現部分原發性PRCA患者血清中有自身EPO或幼紅細胞抗體。繼發性PRCA主要有藥物相關型、感染相關型(細菌和病毒,如微小病毒B19、肝炎病毒等)、自身免疫病相關型、淋巴細胞增殖性疾病相關型(如胸腺瘤淋巴瘤、漿細胞病和淋巴細胞白血病等)以及急性再生障礙危象等。
3)先天性紅細胞生成異常性貧血(CDA)  CDA是一類遺傳性紅系乾祖細胞良性克隆異常所致的、以紅系無效造血和形態異常為特征的難治性貧血。根據遺傳方式,該病可分為常染色體隱性遺傳型和顯性遺傳型。
4)造血系統惡性克隆性疾病  這些疾病中造血乾祖細胞發生了質的異常,包括骨髓增生異常綜合徵及各類造血系統腫瘤性疾病如白血病等。前者因為病態造血,血細胞高增生,高凋亡,出現原位溶血;後者腫瘤性增生、低凋亡和低分化,造血調節也受到影響,從而使正常成熟紅細胞減少而發生貧血。
(2)造血微環境異常所致貧血  造血微環境包括骨髓基質,基質細胞和細胞因子。
1)骨髓基質和基質細胞受損所致貧血  骨髓壞死骨髓纖維化骨髓硬化症、大理石病、各種髓外腫瘤的骨髓轉移以及各種感染或非感染性骨髓炎,均可因損傷骨髓基質和基質細胞,造血微環境發生異常而影響血細胞生成。
2)造血調節因子水平異常所致貧血  乾細胞因子(SCF)、白細胞介素(IL)、粒-單系集落刺激因子(GM-CSF)、粒系集落刺激因子(G-CSF)、紅細胞生成素(EPO)、血小板生成素(TPO)、血小板生長因子(TGF)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素(IFN)等均具有正負調控造血的作用。腎功能不全、肝病、垂體或狀腺功能低下等時產生EPO不足;腫瘤性疾病或某些病毒感染會誘導機體產生較多的造血負調控因子如TNF、IFN、炎症因子等,均可導致慢性病性貧血(ACD)。
3)淋巴細胞功能亢進  AA、自身免疫性疾病、自身免疫溶血性貧血。
4)造血細胞凋亡亢進  骨髓增生異常綜合徵(MDS)、AA。
(3)造血原料不足或利用障礙所致貧血  造血原料是指造血細胞增殖、分化、代謝所必需的物質,如蛋白質、脂類、維生素(葉酸、維生素B12等)、微量元素(鐵、銅、鋅等)等。任一種造血原料不足或利用障礙都可能導致紅細胞生成減少。
1)葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙所致貧血  由於各種生理或病理因素導致機體葉酸或維生素B12絕對或相對缺乏或利用障礙可引起的巨幼細胞貧血。
2)缺鐵和鐵利用障礙性貧血  這是臨床上最常見的貧血。缺鐵和鐵利用障礙影響血紅素合成,有稱該類貧血為血紅素合成異常性貧血。該類貧血的紅細胞形態變小,中央淡染區擴大,屬於小細胞低色素性貧血。
2.紅細胞破壞過多性貧血
(1)紅細胞自身異常  膜異常、酶異常、珠蛋白異常、血紅素異常。
(2)紅細胞周圍環境異常 免疫性、血管性、溶血性貧血(HA)。
3.失血性貧血
根據失血速度分急性和慢性,慢性失血性貧血往往合併缺鐵性貧血。可分為出凝血性疾病(如特發性血小板減少性紫癜血友病和嚴重肝病等)所致和非出凝血性疾病(如外傷、腫瘤、結核、支氣管擴張消化性潰瘍婦科疾病等)所致兩類。

貧血臨床表現

貧血的病因,血液攜氧能力下降的程度,血容量下降的程度,發生貧血的速度和血液、循環、呼吸等系統的代償和耐受能力均會影響貧血的臨床表現。最早出現的癥狀有頭暈乏力、困倦;而最常見、最突出的體徵是面色蒼白。癥狀的輕重取決於貧血的速度、貧血的程度和機體的代償能力。
1.神經系統
頭昏、耳鳴頭痛失眠多夢、記憶減退、註意力不集中等,乃是貧血缺氧導致神經組織損害所致常見的癥狀。小兒貧血時可哭鬧不安、躁動甚至影響智力發育。
2.皮膚黏膜
蒼白是貧血時皮膚、黏膜的主要表現。貧血時機體通過神經體液調節進行有效血容量重新分配,相對次要臟器如皮膚、黏膜則供血減少;另外,由於單位容積血液內紅細胞和血紅蛋白含量減少,也會引起皮膚、黏膜顏色變淡。粗糙、缺少光澤甚至形成潰瘍是貧血時皮膚、黏膜的另一類表現,可能還與貧血的原發病有關。溶血性貧血,特別是血管外溶血性貧血,可引起皮膚、黏膜黃染。
3.呼吸循環系統
貧血時紅細胞內合成較多的2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG),以降低血紅蛋白對氧的親和力,使氧解離曲線右移,組織獲得更多的氧。氣急或呼吸困難,大都是由於呼吸中樞低氧或高碳酸血症所致。故輕度貧血無明顯表現,僅活動後引起呼吸加快加深並有心悸心率加快。貧血愈重,活動量愈大,癥狀愈明顯。重度貧血時,即使平靜狀態也可能有氣短甚至端坐呼吸。長期貧血,心臟超負荷工作且供氧不足,會導致貧血性心臟病,此時不僅有心率變化,還可有心律失常心功能不全
4.消化系統
貧血時消化腺分泌減少甚至腺體萎縮,進而導致消化功能減低、消化不良,出現腹部脹滿、食欲減低、大便規律和性狀的改變等。長期慢性溶血可合併膽道結石脾大。缺鐵性貧血可有吞咽異物感或異嗜症。巨幼細胞貧血或惡性貧血可引起舌炎、舌萎縮、牛肉舌、鏡面舌等。
5.泌尿生殖內分泌系統
血管外溶血出現無膽紅素的高尿膽原尿;血管內溶血出現血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿,重者甚至可發生游離血紅蛋白堵塞腎小管,進而引起少尿無尿急性腎衰竭。長期貧血影響睾酮的分泌,減弱男性特征;對女性,因影響女性激素的分泌而導致月經異常,如閉經月經過多。在男女兩性中性欲減退均多見。長期貧血會影響各內分泌腺體的功能和紅細胞生成素的分泌。

貧血檢查

1.血常規檢查
有無貧血及貧血嚴重程度,是否伴白細胞或血小板數量的變化。據紅細胞參數,即平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)及平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)等可對貧血進行紅細胞形態分類,為診斷提供相關線索。網織紅細胞計數間接反映骨髓紅系增生及代償情況;外周血塗片可觀察紅細胞、白細胞、血小板數量或形態改變,有否瘧原蟲和異常細胞等。
2.骨髓檢查
骨髓細胞塗片反映骨髓細胞的增生程度、細胞成分、比例和形態變化。骨髓活檢反映骨髓造血組織的結構、增生程度、細胞成分和形態變化。骨髓檢查對某些貧血,白血病,骨髓壞死、骨髓纖維化或大理石變,髓外腫瘤細胞浸潤等具有診斷價值。必須註意骨髓取樣的局限性,骨髓檢查與血常規有矛盾時,應做多部位骨髓檢查。
3.貧血的發病機制檢查
如缺鐵性貧血的鐵代謝及引起缺鐵的原發病檢查;巨幼細胞貧血的血清葉酸和維生素B12水平測定及導致此類造血原料缺乏的原發病檢查;失血性貧血的原發病檢查;溶血性貧血可發生游離血紅蛋白增高、結合珠蛋白降低、血鉀增高、間接膽紅素增高等。有時還需進行紅細胞膜、酶、珠蛋白、血紅素、自身抗體、同種抗體或陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)克隆等檢查;骨髓造血細胞的染色體抗原表達、細胞周期、基因等檢查;以及T細胞亞群及其分泌的因子或骨髓細胞自身抗體檢查等。

貧血診斷

綜合分析貧血患者的病史、體格檢查和實驗室檢查結果,即可明確貧血的病因或發病機制,從而作出貧血的疾病診斷。
應詳細詢問現病史和既往史、家族史、營養史、月經生育史及危險因素暴露史等。要註意瞭解貧血發生的時間、速度、程度、併發症、可能誘因、干預治療的反應等。耐心尋找貧血的原發病線索或發生貧血的遺傳背景。營養史和月經生育史對鐵、葉酸或維生素B12等造血原料缺乏所致的貧血有輔助診斷價值。射線、化學毒物、藥物、病原微生物等暴露史對造血組織受損和感染相關性貧血的診斷至關重要。
檢查時特別註意:①發熱,心率,呼吸頻度;②有無營養不良,特殊面容,端坐呼吸,步態不穩等;③皮膚、黏膜有無蒼白,黃疸,潰瘍和瘀點,紫癜或瘀斑;毛髮有無干燥、有無舌乳頭萎縮、匙狀甲、下肢有無凹陷性水腫等;④淋巴結有無腫大;⑤有無心界擴大,雜音等;⑥有無肝大,脾大或膽道炎症;⑦有無神經病理反射和深層感覺障礙等。

貧血治療

緊急情況下,重度貧血患者、老年或合併心肺功能不全的貧血患者應輸紅細胞,糾正貧血,改善體內缺氧狀態。但是,輸血只能是臨時性治療手段,多次輸血可併發血色病,需去鐵治療。因此,尋找病因進行針對性治療是最重要的。
通常情況下,貧血只是一個癥狀,不是一個單一疾病,因此,需要先確定背後的病因,才能進行有效治療。急性大量失血患者應積極止血,同時迅速恢復血容量並輸紅細胞糾正貧血。營養性貧血,可以通過補充缺乏的營養物質進行治療,如缺鐵性貧血補鐵及治療導致缺鐵的原發病;巨幼細胞貧血補充葉酸或維生素B12。
非營養性貧血治療則比較複雜。自身免疫性溶血性貧血採用糖皮質激素免疫抑製劑治療為主。慢性再生障礙性貧血則以環孢素聯合雄激素為主。例如範可尼貧血這樣的遺傳性貧血,可以採用造血乾細胞移植進行治療。