右室心肌梗死

右室心肌梗死概述

右室心肌梗死一般是由右冠狀動脈主幹閉塞所致,往往在臨床上同時合併有下壁或下後壁心肌梗死。

右室心肌梗死病因

研究證明冠狀動脈的急性血栓閉塞是導致透壁性心肌梗死的主要原因,右室心肌梗死的急性缺血性改變通常是右冠狀動脈急性閉塞的後果,儘管冠狀迴旋支閉塞也可產生右室梗死,但發生比例遠遠低於右冠狀動脈。

右室心肌梗死臨床表現

急性右室梗死可因病變輕重、單獨或合併其他部位心梗,就診時間等因素而使臨床表現不一。
1.右心功能不全徵象
(1)Kussmaul徵陽性(深吸氣時頸靜脈怒張)由於右室梗死,右室順應性和收縮功能降低所引起的右室舒張末壓、右房壓和靜脈壓增加所致。正常人吸氣時胸腔內壓降低,靜脈壓降低,回心血量增多,而此類患者由於右室舒張功能不全使靜脈迴流受阻,導致靜脈壓進一步增高。
(2)頸靜脈怒張、肝大,此為靜脈系統淤血所致。
(3)心臟三尖瓣區出現S3或S4奔馬律,系右室順應性下降和右房排血阻力增高之故。
(4)因右室擴大,可出現相對三尖瓣關閉不全
(5)嚴重者可出現低血壓休克
2.心律失常
各種類型的心律失常均可出現,但以緩慢型心律失常為常見。這是由於竇房結功能障礙和房室傳導阻滯。房室傳導阻滯的發生率為48%,其阻滯部位多在希氏束以上,可能與絕大多數房室結動脈起源於右冠狀動脈分支有關。

右室心肌梗死檢查

1.血清心肌酶學增高
國外統計急性下壁梗死時血清CK>2000U/L對合併右室梗死診斷的預測值可達94%。同時異常顯著增高的CK-MB、穀草轉氨酶乳酸脫氫酶也有預測右室梗死的功能。
2.心房利鈉因子分泌增高
急性下壁心肌梗死時血清心房利鈉因子>100pg/ml,是右室受累的一項早期診斷指標。
3.心電圖
V3R~V7R ST段抬高≥1.0mm,尤以V4R、V5R改變更有意義。發病2~3天逐漸恢復後出現異常Q波或QS波。其HC導聯診斷右室梗死有以下優點:①正常人HC導聯,V3R~V7R無病理性Q波;②急性右室梗死時HC導聯ST段抬高較明顯;③陳舊性右室梗死則HC導聯在右胸可檢出病理性Q波。
4.超聲心動圖
①右心室內徑擴張≥23mm,右室舒張末期內徑/左室舒張末期內徑≥0.63,室間隔與左室後壁呈同向運動;②右室節段性運動障礙;③右室壁運動缺失或矛盾運動;④右心室腔內可有附壁血栓。
5.血流動力學特點
①右房壓和右心室充盈壓(RVFP)與左室舒張壓相比,有不成比例的升高,PVFP/LVFP≥0.65,靜息時或容量負荷後,右房壓≥10mmHg(1.33kPa),右房壓與PCWP之比≥1.0;②肺動脈舒張壓和PCWP正常或略偏高;③心排出量和周圍動脈壓降低。凡下壁,後壁和(或)前壁梗死後出現明顯的右心衰或低血壓狀態而無左心衰徵象時,多提示右室梗死。
6.胸部X線
右室擴大而無肺淤血

右室心肌梗死診斷

概括起來,右室梗死的臨床體徵取決於右室壞死的程度,其主要體徵為:低血壓;頸靜脈壓升高;Kussmaul’s徵;頸靜脈搏動圖異常(Y降≥X降);三尖瓣反流;右側第3心音和第4心音;奇脈高度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯。其中頸靜脈壓升高和Kussmaul’s徵對診斷右室缺血或壞死意義較大。
1.有急性下壁、後壁和(或)前壁心肌梗死臨床表現。
2.有右心功能不全的臨床表現和體徵,如頸靜脈怒張、肝大、Kussmaul徵陽性,重者可有低血壓、休克,但肺部聽診清晰。
3.常規心電圖及HC導聯示V3R~V7R,S-T段抬高≥1.0mm,其中V4R~V6R中任何一個或幾個導聯的ST段抬高>1.0mm以上,對右室心肌梗死的診斷有高度的敏感和特異性。
4.血流動力學,因右室梗死心房喪失了傳遞血液的功能,從而導致心搏量和動脈血壓顯著降低。中心靜脈壓升高,右房平均壓>9.35mmHg(0.98kPa)(10cmH2O);RVEDP≥PCWP(肺楔嵌壓2mmHg(0.27kPa)以上;PAP(右房壓)/PCWP>0.65。
5.二維超聲心動圖,提示右室壁活動異常,右室擴大和右室射血分數下降。
6.放射性核素心腔造影,有助於右心室梗死的診斷。
7.胸片,右室擴大而無明顯淤血徵。
8.冠狀動脈造影可確診。

右室心肌梗死治療

右室梗死的一般處理與左室梗死基本相同,其主要治療特點在於早期預防併發症,保證左室有適當的充盈壓,從而增加心輸出量,改善外周灌註,特殊處理如下:
1.補充血容量
通過輸液以增加右室前負荷和心輸出量,改善血流動力學,合理的擴容治療應在血流動力學監測下進行,治療中RAP輕度增高,PCWP不增高,左心排出量增加,血壓回升,即可認為療效滿意,在無監測條件時,應嚴格定時監測血壓,心率肺部啰音,肝臟大小及尿量等。一般情況下禁忌使用利尿劑和硝酸酯類藥物。
2.防止併發症
右室梗死常與左室下、後壁梗死同時存在,常發生在右室冠狀動脈近段阻塞的基礎上,因而易出現嚴重的心動過緩和房室傳導阻滯。部分患者應用阿托品腎上腺皮質激素等治療後可恢復。鑒於心房收縮的重要性,需要安裝心臟起搏器的患者應選用心房起搏或心房心室順序起搏。如右室心肌梗死患者發生嚴重的三尖瓣反流,應採取三尖瓣置換術或瓣環成形術和瓣葉修複術。