敗血症腎損害

敗血症腎損害概述

敗血症是指細菌(致病菌和條件致病菌)侵入人血循環併在血液中生長繁殖而引起毒血症狀的全身性感染,一般起病急,臨床表現嚴重,主要表現為持續高熱、寒戰菌血症等。革蘭陽性菌敗血症易發生遷徙性病竈,而革蘭陰性菌易發生感染性休克。敗血症性腎功能損害的癥狀與其他感染性腎臟疾病類似。

敗血症腎損害病因

敗血症時體內縮血管物質(如某些細胞因子、血小板激活因子、內皮素及腺苷等)反應性增加,由此產生血流動力學改變及腎血流量減少是敗血症併發腎衰竭的原因之一。除此之外,也有非血流動力學的因素,如細菌隨血液遷徙至腎臟引起腎感染,在敗血症性腎衰竭患者的腎活檢發現,在腎間質腎小管腔內有微小膿腫。敗血症相關腎功能損害的發生也是多因素的,如內毒血症、腎低灌流量、腎毒性物質的作用等。

敗血症腎損害臨床表現

臨床主要表現為持續高熱、寒戰、菌血症等,敗血症性腎功能損害的癥狀與其他感染性腎臟疾病類似,應註意鑒別。
1.原發炎症
各種病原菌所引起的原發炎症與其在人體的分佈部位有關。原發炎症的特點是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。
2.毒血症癥狀
起病多急驟,常有寒戰、高熱,發熱多為弛張熱間歇熱,亦可呈稽留熱、不規則熱和雙峰熱,後者多系革蘭陰性桿菌敗血症所致。發熱同時伴有不同程度的毒血症癥狀,如頭痛、噁心、嘔吐腹脹腹痛、周身不適、肌肉及關節疼痛等。
3.皮疹
見於部分患者,以瘀點最為多見,多分佈於軀幹、四肢、眼結膜、口腔黏膜等處。
4.關節癥狀
可出現大關節紅、腫、熱、痛和活動受限,甚至併發關節腔積液、積膿。此種情況多見於革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產鹼桿菌等敗血症的病程中。
5.感染性休克
見於1/5~1/3敗血症患者,表現為煩躁不安,脈搏細速,四肢厥冷,皮膚花斑,尿量減少及血壓下降等,且可發生彌散性血管內凝血(DIC),系嚴重毒血症所致。
6.肝脾腫大
一般僅輕度腫大。
7.敗血症性腎損害
腎功能損害的癥狀與其他感染性腎臟疾病類似,可有尿素氮、肌酐增高和尿液異常改變。

敗血症腎損害檢查

1.血象
白細胞總數大多顯著增高,中性粒細胞增多,並有核左移傾向,偶亦遇到白細胞總數不增,甚至反而減少,這可能表示預後不佳,在治療後恢復過程中,淋巴細胞和嗜酸細胞明顯增高,進行性貧血
2.病原學檢查
細菌培養除血培養外,從病竈部位及病變體液中有可能分離出病原菌。
(1)細菌培養陽性
(2)細菌塗片  膿液,腦脊液,胸腔積液腹水,瘀點等直接塗片檢查,也可檢出病原菌,對敗血症的快速診斷有一定的參考價值。
3.血尿常規檢查
敗血症合併急性腎衰竭患者的血和尿中血小板激活因子(PAF)的水平升高,有明顯的嗜中性粒細胞激活表現,嗜中性粒細胞明顯增多,血培養陽性,腎缺血導致腎功能不全加重時,可有腎功能不全的典型實驗室改變,尿檢可出現蛋白尿,亦可見少許白細胞及管型,糞便稀便較多,含少許黏液。
4.腎活檢
敗血症性腎衰竭患者的腎活檢發現在腎間質和腎小管腔內有微小膿腫。
5.常規行影像學檢查
B超,心電圖等檢查有助於發現原發病竈。

敗血症腎損害診斷

根據臨床敗血症的診斷,結合腎衰竭的臨床表現、實驗檢查陽性結果可以診斷本病。

敗血症腎損害治療

1.一般對症治療
卧床休息,加強營養,補充適量維生素。維持水、電解質及酸鹼平衡。必要時給予輸血、血漿、人血白蛋白人血丙種球蛋白。高熱時可給予物理降溫,煩躁者給予鎮靜劑等。腎功能改善有待於敗血症的好轉和治愈。
2.原發病治療
及時選用適當的抗菌藥物是治療的關鍵。應註意早期、足量並以殺菌劑為主;一般兩種抗菌藥物聯合應用,快速靜脈給藥為主;首次劑量宜偏大,註意藥物的半衰期,分次給藥;療程不宜過短,一般3周以上,或熱退後7~10天方可酌情停藥。
3.局部病竈的處理
化膿性病竈不論原發性或遷徙性,均應在使用適當、足量抗生素的基礎上及時行穿刺或切開引流。化膿性胸膜炎、關節膿腫等可在穿刺引流後局部註入抗菌藥物。膽道及泌尿道感染有梗阻時應考慮手術治療。