幽門梗阻

幽門梗阻概述

幽門是消化道最狹窄的部位,正常直徑約1.5cm,因此容易發生梗阻。由於幽門通過障礙,胃內容物不能順利入腸,而在胃內大量瀦留,導致胃壁肌層肥厚、胃腔擴大及胃黏膜層的炎症、水腫及糜爛。臨床上因患者長期不能正常進食,並大量嘔吐,導致嚴重的營養不良、低蛋白血症及貧血,並有嚴重脫水、低鉀及鹼中毒等水、電解質紊亂

幽門梗阻病因

位於幽門或幽門附近的潰瘍可因為黏膜水腫,或因潰瘍引起反射性幽門環行肌收縮。更常見的原因是慢性潰瘍所引起的黏膜下纖維化,形成瘢痕性狹窄。幽門痙攣的發作或加重常是陣發性的,可以自行解除梗阻。黏膜水腫可隨炎症減輕而消退。瘢痕攣縮所致幽門狹窄則無法緩解,且不斷地加重。幽門痙攣屬功能性,其餘均屬器質性病變。

幽門梗阻臨床表現

一般患者都有較長潰瘍病史,隨病變的進展,胃痛漸加重,並有噯氣反胃等癥狀。患者往往因胃脹而厭食,抗酸藥亦漸無效。胃逐漸擴張,上腹部飽滿,並有移動性包塊。由於嘔吐次數增加,脫水日見嚴重,體重下降。患者頭痛乏力、口渴,但又畏食,重者可出現虛脫。由於胃液丟失過多,可發生手足搐搦,甚至驚厥尿量日漸減少,最後可發生昏迷
體徵:消瘦、倦怠、皮膚乾燥並喪失彈性,可出現維生素缺乏徵象,口唇乾,舌乾有苔,眼球內陷。上腹膨脹顯著,能看見胃型和自左向右移動之胃蠕動波。叩診上腹鼓音、振水音明顯。能聽到氣過水聲,但很稀少。沃斯特克氏徵(Chvostek徵)和陶瑟徵(Trousseau徵)陽性。

幽門梗阻檢查

1.實驗室檢查
血常規檢查可發現因營養不良所致輕度貧血,血生化顯示鈉、鉀、氯都低於正常,二氧化碳結合力和pH值升高,二氧化碳分壓亦高,呈低鉀性鹼中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高於正常。由於長期饑餓,可出現低蛋白血症。如貧血嚴重,大便潛血陽性,應考慮惡性潰瘍可能性。胃液檢查,良性潰瘍病的胃液酸度高。如胃液中鹽酸缺乏,須進一步做細胞學檢查,以及其他檢查以排除腫瘤
2.其他輔助檢查
(1)X線檢查  除透視下能見到巨大胃泡以外,應在洗胃後作X線鋇劑胃腸造影。可清楚地看見擴大的胃和排空困難。如為幽門痙攣,可在較長的觀察過程中見到幽門鬆弛時胃內容暫時排出現象。一般在註射阿托品山莨菪鹼(654-2)後可觀察到幽門鬆弛,因此容易鑒別。但黏膜水腫和瘢痕攣縮所引起的幽門狹窄,則難以在X線照片上區別。經一段時間內科治療以後,再作造影,如幽門梗阻情況好轉,則可以說明有水腫的因素存在。
(2)胃鏡檢查  纖維胃鏡能看出幽門痙攣、黏膜水腫或黏膜脫垂,以及瘢痕性狹窄等不同的病理變化,並可以看出潰瘍的大小、位置與形態。對可疑惡性的病例,須作活組織檢查。
(3)鹽水負荷試驗  先將胃內存積的內容物抽吸乾凈,然後於3~5分鐘內註入生理鹽水700ml,30分鐘以後再吸出胃內鹽水。若抽出不及200ml,說明無幽門梗阻;若抽出超出350ml以上,則認為有梗阻存在。

幽門梗阻診斷

根據潰瘍病史、典型癥狀以及X線和胃鏡檢查結果,不難作出診斷。

幽門梗阻鑒別診斷

1.活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫
患者常有潰瘍病疼痛癥狀,梗阻為間歇性,嘔吐雖然很劇烈,但胃無擴張現象,嘔吐物不含宿食。經內科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。
2.胃癌所致的幽門梗阻
患者病程較短,胃擴張程度較輕,胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損,胃鏡取活檢能確診。
3.十二指腸壺腹部以下的梗阻性病變
如十二指腸腫瘤、環狀胰腺、十二指腸淤滯症均可引起十二指腸梗阻,伴嘔吐,胃擴張和瀦留,但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內鏡檢查可確定梗阻性質和部位。

幽門梗阻併發症

病程較長,患者逐漸出現全身乏力,日益消瘦,體重下降,尿少,便秘,有時出現精神癥狀及手足搐搦等。

幽門梗阻治療

一般幽門梗阻的患者不宜施行緊急手術,如經過3~5天胃腸減壓,患者能恢復飲食,病情逐漸好轉,說明痙攣和水腫的因素得到消除,可繼續觀察。必要時重覆鋇餐檢查。如減壓無效則說明為瘢痕性狹窄,必須採取手術治療。如有惡性腫瘤的證據,須積極手術。
1.內科治療
糾正失水與電解質紊亂是治療幽門梗阻的首要問題,因為丟失胃酸多,存在不同程度的鹼中毒。因此入院後可以先給生理鹽水,待尿量增加,便需加入氯化鉀溶液。低鉀性鹼中毒嚴重者甚至每天應補充氯化鉀。水分的補充則用5%~10%葡萄糖溶液。按每天基礎需要量2500ml計算,外加每天從胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天輸入液體量,除按血生化測定結果輸入適量的電解質溶液外,不足水分以葡萄糖液補充。其次,使擴張的胃經持續減壓得到複原。炎症水腫消失使胃壁肌層的張力得以恢復。如梗阻為幽門痙攣或黏膜水腫所致,則於梗阻消除後,按潰瘍病調節飲食和相應的藥物。
2.外科治療
經短期內科治療無效,說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。或經檢查診斷為胃潰瘍,尤其是有惡變可疑者,局部炎症水腫消失後,應擇期行手術治療。

幽門梗阻預後

經短期內科治療無效,說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。經手術治療解除梗阻後,大部分可獲得滿意療效。

幽門梗阻預防

積極有效地治療潰瘍病,防止出現痙攣性、水腫性和瘢痕性幽門狹窄而引起的梗阻。