成人類風濕性關節炎性鞏膜炎

成人類風濕性關節炎性鞏膜炎概述

風濕性關節炎(RA)是一種常見的以關節組織慢性炎症性病變為主要表現的多系統炎症的自身免疫性疾病。也可損害關節外組織,如眼、皮膚、肺、心和末梢神經等。

成人類風濕性關節炎性鞏膜炎病因

本病病因未明,可能與多種因素誘發機體的自身免疫反應有關。目前認為下列3個有關領域最有希望:
1.宿主遺傳因素
2.免疫調節異常和自身免疫
3.觸發或持續的微生物感染
尚有潮濕、寒冷、疲勞、營養不良、外傷、精神因素等,特別是潮濕和寒冷為本病的主要誘發因素。

成人類風濕性關節炎性鞏膜炎臨床表現

1.鞏膜炎
引起鞏膜炎的全身疾病以RA最多見。鞏膜炎患者的RA發生率為10%~33%。而RA患者的鞏膜炎發生率為0.15%~6.3%。RA性鞏膜炎雙側多見,好發於60歲以上患者,女性多於男性。RA性鞏膜炎最多見的類型是瀰漫性前鞏膜炎。患者有眼紅、眼痛、畏光流淚、結膜囊分泌物及視力下降等癥狀。主要特征是瀰漫性前鞏膜炎性浸潤,合併症少,相對比其他類型的鞏膜炎預後良好。病變部位鞏膜突發瀰漫性充血,球結膜水腫,嚴重者需滴腎上腺素才能看清鞏膜情況。
2.鞏膜外層炎
RA性鞏膜外層炎女性比男性多見,以60歲左右的老年患者為多。單側或雙側,類型為單純性或結節性。單純性鞏膜外層炎起病急,病程短,周期性複發。在急性期患眼畏光、流淚、灼熱痛等不適感。病變部位表層鞏膜局限性充血和水腫,結膜可以移動。結節性鞏膜外層炎多為急性發作,病程短,以鞏膜錶面局限性結節樣隆起為特征。結節多單發,呈暗紅色,直徑2~3毫米。結節及周圍球結膜充血和水腫,可以推動。2/3患者可在不同部位多次複發,病情可逐漸緩解和完全消退,一般不影響視力,個別患者可發展為鞏膜炎。

成人類風濕性關節炎性鞏膜炎檢查

首先要確定患者是否有類風濕關節炎
1.類風濕因子(RF)
RA患者70%~90%RF陽性。RF陽性也見於繼發性免疫反應的健康個體。在RA發作前RF常呈續陽性。RF滴度常與RA病變嚴重程度相關。RA性鞏膜炎通常RF陽性,有些患者滴度較高。
2.血細胞計數
一般都有正常細胞正色素性貧血,偶見嗜酸粒細胞和血小板增多。增生性滑膜炎的治療可減輕或消除血液系統的異常。
3.急性期反應物
幾乎所有患者的血沉(ESR)增快和C反應蛋白(CRP)增高,兩者和RA病變活動呈正相關。RA性鞏膜炎患者比無鞏膜炎的RA患者的ESR值更高。治療後,ESR和CRP下降說明病情改善和關節破壞的速度減慢或逆轉。
4.滑膜液分析
RA滑膜液混濁,黏滯度低,形成少量黏蛋白凝塊,葡萄糖濃度輕度降低,蛋白質含量增高,白細胞計數明顯增多,達(2000~75000)×106/L,且50%以上是中性粒細胞。滑膜液內溶血補體(C3和C4)低於正常血清補體的30%,說明經典的補體通道被局部產生的免疫複合物激活。滑膜液組織學檢查也有助於RA的診斷。
5.循環免疫複合物(CIC)
CIC對RA無特異性,但可作為RA的診斷和判斷預後的指標。在早期關節炎,CIC可在確診RA之前幾個月就出現。RF陰性的RA患者70%可發現CIC,有助於RF陰性RA患者和其他的關節病變相鑒別。CIC水平與病變活動程度呈相關性,但不如ESR、CRP或IgG型RF敏感。RA的血管炎患者有較高的CIC。
6.抗核抗體(ANA)
檢測血清中是否有針對細胞核及胞質抗原成分的抗體,對於RA患者的診斷很有幫助。常規檢查ANA的最佳手段是Hep-2細胞進行免疫熒光測定,結果報告為陽性或陰性,包括滴度及圖形。
7.補體
出現CIC及RF陽性的RA患者血清補體下降,低補體水平常見於RA的血管炎患者。
8.X線檢查
早期表現為關節周圍軟組織腫脹和關節腔滲液,病變進一步發展則關節旁骨質疏鬆、關節軟骨消失、骨質侵襲和關節骨性強直畸形。
9.超聲波和CT掃描
鞏膜壁厚度有助於RA性後鞏膜炎的診斷。

成人類風濕性關節炎性鞏膜炎診斷

尚缺乏特異性的診斷試驗。主要根據RA的鞏膜炎的臨床表現,出現RF陽性、ESR增快和CRP增高,關節滑膜炎、關節滑膜和皮下結節的特征性的組織學變化以及關節周圍骨質疏鬆及關節侵襲性變化的X線表現有助於診斷。

成人類風濕性關節炎性鞏膜炎治療

1.治療目的
RA性鞏膜炎病程長,疾病控制的目的在於:①緩解疼痛;②減輕炎症;③將藥物副作用減少至最低;④保護肌肉力量、關節和視功能;⑤盡可能快地恢復正常生活方式。
2.藥物治療
(1)RA性鞏膜外層炎的治療  儘管RA性單純性鞏膜外層炎病情有時會惡化,短時間內可能會對患者的外觀造成影響,但也可以不需用藥。因鞏膜外層炎是一良性複發性疾病,具有自限性,病情可在數天內自行痊愈而無後遺症。一些溫和的療法,如冷敷、冷的人工淚液和血管收縮滴眼劑等對單純性鞏膜外層炎均可奏效。
若使用藥物治療,則首選非甾體類抗炎藥(NSAID)。作為基礎治療,抗炎是很重要的。NSAID可以局部或全身應用,對於部分單純性鞏膜外層炎可有較好的療效。臨床實踐中,為使藥物對每一患者都產生最大的治療作用及最小的副作用,有時要在這些藥物中進行篩選。
(2)RA性鞏膜炎的治療  對患有瀰漫性或結節性前鞏膜炎的RA患者,可以口服NSAID,局部應用糖皮質激素滴眼液滴眼。通常需對多種NSAID進行選擇。選用某種NSAID後,治療期至少1年,以後逐漸減量停藥。如用藥無效或停用糖皮質激素滴眼液鞏膜炎複發,應換用其他NSAID,同時應用糖皮質激素滴眼液滴眼,並觀察糖皮質激素減量後,病情是否複發。可重覆以上步驟多次,直至找出最合適的NSAID藥物或是否與其他藥物配合使用。聯合用藥是有效的治療方案,一般考慮短期應用潑尼松。多數RA結節性鞏膜炎患者用以上治療方案均有效,仍有少部分患者需應用小劑量免疫抑製劑治療。
3.手術治療
鞏膜炎患者很少需要手術治療,除非壞死性前鞏膜炎有穿孔傾向或已穿孔時可考慮鞏膜加固術。由於類風濕性壞死性前鞏膜炎是由自身免疫異常引起的,同樣也會引起加固鞏膜的任何移植物(鞏膜、骨膜和筋膜)的破壞。

成人類風濕性關節炎性鞏膜炎預後

RA性鞏膜炎的預後較差,36%~45%的RA性鞏膜炎患者在鞏膜炎發生後3年內死亡。

成人類風濕性關節炎性鞏膜炎預防

RA患者出現壞死性前鞏膜炎,通常預示有潛在的致死性全身性血管炎。當出現這種情況時,應高度警惕,儘早做好眼和全身疾病的檢查,及早發現,早期採取有效的治療措施,不但能很好地改善眼部情況,同時也可改善患者全身情況的不良預後。