早搏

早搏概述

早搏規範名稱應為期前收縮(extrasystole)。是指異位起搏點發出的過早衝動引起的心髒的提早搏動,為最常見的心律失常。可發生在竇性或異位性(如心房顫動心律的基礎上。可偶發或頻發,可以不規則或規則地在每一個或每數個正常搏動後發生,形成二聯律或聯律性早搏。按起源部位可分為房性、房室交界處性和室性三種。其中以室性早搏最常見,其次是房性,交界性較少見。早搏可見於正常人,或見於器質性心臟病患者,如冠心病、風濕性心臟病高血壓性心臟病心肌病等。早搏對患者的影響主要取決於有無心臟病基礎及心臟病的類型和程度。

早搏病因

1.功能性因素
早搏可發生於正常人。但心臟神經官能症與器質性心臟病患者更易發生。植物神經功能失調,以及大腦神經過度興奮和抑制是功能性早搏的最常見原因。情緒激動,神經緊張,疲勞,消化不良,過度吸煙、飲酒或喝濃茶等均可引起發作,亦可無明顯誘因。
2.藥物和手術
洋地黃、銻劑、奎尼丁、擬交感神經類藥物、氯仿、環丙烷麻醉藥等毒性作用,缺鉀以及心臟手術或心導管檢查都可引起。
3.心臟病變
冠心病、晚期二尖瓣病變、心臟病、心肌炎甲狀腺功能亢進性心臟病二尖瓣脫垂等常易發生早搏。
4.全身性疾病
感冒、扁桃體炎、內分泌疾病、腎上腺疾病、低血鉀、低血鈣、酸中毒鹼中毒等都可引起早搏。

早搏臨床表現

早搏可無癥狀,亦可有心悸或心跳暫停感。發生髮生可以是一過性的,也可以是持續存在的。動態心電圖檢查可見早搏發生的頻度為24小時僅數個(偶發)至數萬個(頻發,形成二、三聯律)。因心排血量減少引起頻發的早搏可致乏力頭暈等癥狀,原有心臟病者可因此而誘發或加重心絞痛心力衰竭
聽診可發現心律不規則,早搏後有較長的代償間歇。早搏的第一心音多增強,第二心音多減弱或消失。早搏呈二或三聯律時,可聽到每兩或三次心搏後有長間歇。早搏插入兩次正規心搏間,可表現為三次心搏連續。脈搏觸診可發現間歇脈搏缺如。
按早搏發生的頻率可分為偶發早搏和頻發早搏,每小時<10次的早搏稱為偶發早搏,每小時≥30次的早搏稱為頻發早搏。根據異位起搏點的數量又可分為單源性早搏和多源性早搏,房性或室性早搏有時由兩個以上異位起搏點產生,心電圖表現為二種或二種不同形態、配對間期不等的早搏,稱為多源性早搏。

早搏檢查

早搏的共同心電圖特征為較基本心律提早的一次或多次P-QRS波群。
1.房性早搏
P波提早出現,其形態與基本心律的P波不同,P-R間期>0.12s。QRS波大多與竇性心律的相同,有時稍增寬或畸形,伴ST及T波相應改變的稱為心室內差異性傳導,需與室性早搏鑒別。房性早搏伴心室內差異傳導時畸形QRS波群前可見提早畸形的P´波。提早畸形的P´波之後也可無相應的QRS波,稱為阻滯性房性早搏。需與竇性心律不齊或竇性靜止鑒別。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的,可確診為阻滯性房性早搏。房性早搏衝動常侵入竇房結,使後者提前除極,竇房結自發除極再按原周期重新開始,形成不完全性代償間歇,偶見房性早搏後有完全性代償間歇。
2.房室交接處性過早搏動
除提早出現外,其心電圖特征與房室交接處性逸搏相似。提前出現的QRS波群,其形態與竇性QRS波群相似,其前無相關的竇性P波,逆傳的P´波可以出現在QRS波群之前、之中或之後,主要取決於交界性早搏前向或逆向的傳導速度。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V3~V6導聯倒置,aVR、aVL、V1導聯直立,Ⅰ導聯平坦或雙向,P´R或RP´常<0.10s,有別於房早下傳室早逆傳心房。伴室內差異性傳導時QRS波群也呈寬大畸形。早搏衝動侵入竇房結的形成不完全性代償間歇,不干擾竇房結自發除極的則形成完全性代償間歇。
3.室性過早搏動
QRS波群提早出現,其形態異常,時限大多>0.12s,T波與QRS波主波方向相反,ST隨T波移位,其前無P波。發生束支近端處的室性早搏,其QRS波群可不增寬。室性早搏後大多有完全代償間歇。基本心律較慢時,室性早搏可插入於兩次竇性心搏之間,形成插入型室性早搏。偶見室性早搏逆傳至心房的逆行P´波,常出現於室性早搏的ST段上。

早搏診斷

1.病史
由於患者的敏感性不同,可無明顯不適或僅感心悸、心前區不適或心臟停跳感。高血壓、冠心病、心肌病、風濕性心臟病病史的詢問有助瞭解早搏原因指導治療,註意詢問近期內有無感冒、發熱腹瀉病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判斷。洋地黃類藥物、抗心律失常藥物及利尿劑的應用有時會誘發早搏的發生。
2.體檢
除原有基礎心臟病的陽性體徵外,心臟聽診時可發現在規則的心律中出現提早的心跳,其後有一較長的間歇(代償間歇),提早出現的第一心音增強,第二心音減弱,可伴有該次脈搏的減弱或消失。
3.輔助檢查
心電圖對早搏有診斷意義。24小時動態心電圖可詳細記錄早搏發生的多少,發生的規律,治療效果等。懷疑心肌炎者可行血心肌酶學檢查。心臟超聲檢查可發現心肌病和部分冠心病。長期服用利尿劑和懷疑洋地黃中毒者應測定血電解質,必要時測定血洋地黃濃度。

早搏併發症

儘管大部分早搏為功能性的,不會對心臟造成損害,但一些發生在器質性心臟病基礎上的病理性早搏,有進一步誘發其他心律失常的可能,尤其是室性早搏,可能會誘發室性心動過速心室顫動,在嚴重的情況下還會導致心性猝死。另外多源性房性早搏常為房顫的前奏。

早搏治療

1.治療原則
應參考有無器質性心臟病,是否影響心排血量以及發展成為嚴重心律失常的可能性而決定治療原則。
無器質性心臟病基礎的過早搏動,大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮,由緊張過度、情緒激動或運動誘發的早搏可試用鎮靜劑和β受體阻滯劑。
頻繁發作,癥狀明顯或伴有器質性心臟病者,宜儘快找出早搏發作的病因和誘因,給予相應的病因和誘因治療,同時正確識別其潛在致命可能,積極治療病因和對症治療。
2.去除誘因
避免情緒激動,戒除煙酒,不飲濃茶,不要過勞,改善睡眠等;可疑洋地黃、奎尼丁等藥物中毒者立即停藥並積極做進一步處理;控制感染;電解質紊亂者要及時糾正。
3.治療基礎性心臟病
治療基礎心臟病是早搏治療中最重要的一環,因為早搏對患者的危害主要取決於有無心臟病基礎及心臟病的類型和程度。冠心病者應進行調脂、擴冠、抗凝等治療;高血壓性心臟病者應控制血壓先天性心臟病、二尖瓣脫垂以及風濕性心臟病者應進行手術糾治;心力衰竭者應積極控制心衰。
4.抗心律失常藥物
除病因治療外,可選用抗心律失常藥物治療,房性和房室交接處早搏大多選作用於心房和房室交接處的Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅳ類藥,而室性早搏則多選用作用於心室的Ⅰ類和Ⅲ類藥。有潛在致命危險的室性早搏常需緊急靜脈給藥。以Ⅰb類為首選。急性心肌梗死初期仍常首選靜脈內給予利多卡因。心肌梗死後若無禁忌,則常用β受體阻滯劑治療。原發或繼發性QT間期延長綜合徵患者,禁用Ⅰ類藥,原發性者可選用β受體阻滯劑、苯妥英或卡馬西平。繼發性者去除病因,宜用異丙腎上腺素、心房或心室起搏治療。

早搏預防

1.情緒
避免過度興奮或憂傷,保持情緒穩定,消除思想顧慮。不要看緊張或有刺激性電影或電視。
2.飲食
不吸煙,不飲酒,飲食不過飽,少吃刺激性食物,少喝濃茶或咖啡,多吃清淡易消化的食物。
3.鍛煉
適當參加文體活動,避免久坐少動。在病情穩定的情況下,可適當進行散步、打太極拳等體育鍛煉。
4.休息
不宜熬夜,早睡早起,積極治療失眠
5.複查
在服藥期間,應定期到醫院檢查心電圖,以免發生嚴重的室性心律失常的危險。平時如感到心悸頻繁伴頭暈、胸悶者,應及時到醫院進一步檢查與治療,以免發生意外。