重金屬中毒性腎病

重金屬中毒性腎病概述

重金屬中毒性腎病是由於長期接觸重金屬後引起的急、慢性腎損傷。金屬可按密度的大小分為重金屬和輕金屬,密度大於4.5kg/m3者稱為重金屬(一般是指比重超過5的金屬元素)。重金屬中毒性腎病與重金屬的職業接觸和環境接觸密切相關。因大多數重金屬均有腎毒性。
重金屬引起的腎損害與個體素質、重金屬濃度以及接觸時間長短有關,其腎損害可呈急性也可呈慢性,腎小球和腎小管均可受累。不同重金屬引起的腎損害主要的受損組織是腎小管,其損傷機製為直接的毒性作用。在出現腎病綜合徵的病例中,腎小球亦受到損傷,其機製為免疫損傷。在臨床上,急性大劑量接觸表現為急性腎衰竭,而長期小劑量接觸主要表現為單純小管功能障礙或慢性小管間質腎病。大劑量短期接觸重金屬可導致腎小管壞死,但是目前職業環境中由此引起的急性腎衰竭很少見,這與職業環境較過去有極大改善有關。目前,各種職業環境的重金屬接觸量均被控制在閾限制量(TLV)內。與之相反,更多的腎小球腎炎和小管間質疾病被認識到與重金屬長期小劑量接觸有關,近年來發現多種低分子量蛋白能與某些重金屬特異性結合,如鎘、汞、鉛等,由此解釋了小管損害的發病機制。慢性小管間質損害多數與接觸鉛和鎘有關。鉛和鎘與腎臟有很強的親和性,且半衰期長,分別為30年和10~30年,所以鉛和鎘的慢性腎損害可以不發生在與之接觸的若干年內,而發生在停止接觸數年後。

重金屬中毒性腎病病因

由於長期職業接觸、環境污染、誤服和重金屬製劑的應用等,使重金屬經消化道、呼吸道皮膚吸收入體內,引起腎損傷。重金屬蛋白結合物經腎小球濾過後由近端小管重吸收,蛋白在此被分解,重金屬釋放出來而發生毒性效應。在其他與小管重金屬損傷有關的因素中,最重要的可能是重金屬與腎髒的親和性、半衰期以及重金屬本身的毒性。

重金屬中毒性腎病臨床表現

重金屬所致中毒性腎病臨床表現複雜,既有全身癥狀也有典型的腎臟損害表現。
1.腎臟表現
(1)腎前性腎功能不全 常發生在腎小管壞死之前,由於重金屬直接或間接作用,引起外周循環衰竭、腎血管痙攣而導致腎功能不全。臨床表現為腎小球濾過率下降,血清肌酐及尿素氮升高,但腎小管功能一般正常。
(2)急性腎小管壞死(ATN) 由於重金屬直接毒性、血紅蛋白管型堵塞小管腔、腎缺血等因素可致急性腎小管壞死(ATN)。臨床表現為急性腎衰竭及明顯的腎小管功能障礙,如尿滲透壓降低、尿鈉升高、尿比重降低等。
(3)慢性腎小管功能不全 此為低劑量重金屬所致慢性腎毒性的常見表現,主要為近曲小管功能障礙,臨床上出現低分子蛋白尿、腎性糖尿氨基酸尿、磷酸鹽尿等範科尼綜合徵的表現。
(4)慢性間質性腎炎 主要見於急性中毒性損傷後遺症或慢性腎小管損傷晚期,臨床表現較隱匿,臨床有多尿、夜尿增加、煩渴等癥狀,往往在出現慢性腎衰竭時才被髮現。
(5)腎病綜合徵 由重金屬對腎小球造成的免疫損傷所致。以汞、鎘、金等引起者多見。臨床上主要表現為大量蛋白尿、低白蛋白血症,伴或不伴水腫高脂血症,腎功能多正常。
2.腎外表現 
腎外表現因重金屬種類的不同而異,常見的有頭痛發熱、口腔炎、胃腸炎腹痛肺炎肺水腫、皮疹、肌肉麻痹、中毒性腦病、貧血黃疸、肝臟損害等。
如慢性鉛中毒,其臨床主要特點是一種潛在性、進行性疾病,早期難於通過一般的腎功能檢查發現。鉛腎病時腎血流減少,腎小球濾過率降低,有不同程度的高血壓高尿酸血症,50%的病例有痛風發作。部分病例有微量蛋白尿、高鉀血症及腎小管酸中毒。隨著小管變性、間質纖維化和鈣化,緩慢發展到慢性腎衰竭。目前認為潛在的或有臨床癥狀的鉛中毒均可發展為慢性腎衰竭。在急性鉛中毒的兒童和實驗動物中,近端小管功能障礙表現為經典的範科尼綜合徵。非特異性血管損害與高血壓的發生有關。慢性腎衰竭發生於長期的鉛接觸之後,可無其他鉛中毒癥狀急性發作的病史。飲食、緊張等因素可引起骨鉛沉積的緩慢釋放,促進腎損害的進展。在慢性鉛中毒患者中常見動脈高血壓。長期接觸鉛的工人,慢性腎衰竭以及其他與動脈高血壓相關的疾病(心力衰竭、腦血管意外等)引起的死亡明顯增加。  

重金屬中毒性腎病檢查

1.實驗室檢查
(1)尿液檢查  以蛋白尿,即低分子蛋白尿為主,可有血尿血紅蛋白尿管型尿,尿酶升高如NAG,尿微量蛋白如RBP、α1-MG、β2-MG升高,尿鈣、尿磷升高,尿糖陽性,氨基酸尿,尿液呈鹼性。
(2)腎功能檢查  內生肌酐清除率降低,血尿素氮、肌酐、尿酸升高,核素腎圖常呈拋物線型腎圖,GFR下降。
(3)生化檢查  可有低血鉀、酸中毒、高尿鈣、高尿磷,血SGPT升高,黃疸指數升高等。
(4)各種重金屬含量的測定  有條件者作尿鋁、尿鎘、尿金等測定,以明確重金屬中毒的種類和含量。
2.其他輔助檢查
(1)影像檢查 X線或B超檢查可發現腎鈣化、腎結石
(2)腎活檢  ①由直接毒性作用和腎缺血性腎小管損傷,引起急性腎小管壞死時,光鏡顯示近端小管上皮細胞變性、壞死,管腔擴張,小管周圍的間質充血、水腫、炎細胞浸潤。②慢性間質性腎炎時,可見腎間質大量淋巴細胞及漿細胞浸潤,間質纖維化,腎小管擴張或萎縮;嚴重者整個腎臟瀰漫纖維化;腎血管及腎小球皆受累。③出現腎病綜合徵時,光鏡可見膜性或增生性腎小球改變,電鏡下基底膜增厚或系膜錶面有電子緻密物沉積,免疫熒光提示IgG、IgM、C3顆粒狀在系膜或毛細血管壁沉積。

重金屬中毒性腎病診斷

對於有某種重金屬的接觸史,臨床上出現尿檢異常,腎功能的改變,尿糖陽性,氨基酸尿,尿鈣、尿磷升高及有關重金屬中毒的腎外表現,測定尿中某種重金屬的含量超過正常值的患者,即可診斷本病。
例如鉛腎病的診斷,由於鉛腎病癥狀的非特異性和多樣性,臨床診斷比較困難。對於有職業性鉛接觸史的慢性腎衰竭患者,應考慮鉛腎病的診斷。由於鉛接觸可能是非職業性的,如有下列表現也應考慮鉛腎病的診斷:
1.腎功能衰竭之後出現痛風。
2.高血壓之後出現痛風,並較快發生慢性腎衰竭。EDTA移動試驗鉛排出量增加可以肯定鉛腎病的診斷。在組織內沒有鉛儲留的非接觸者,尿鉛排出量一般不大於3.14μmol/24h。在慢性腎衰竭的個體中,可收集3~4天尿,如果該個體無鉛接觸,尿鉛排出量也不應大於3.14μmol。X線熒光分析可以判定骨鉛含量。腎活檢或尿沉渣檢查發現近端小管細胞核內嗜酸性包涵體也可幫助確立診斷。

重金屬中毒性腎病鑒別診斷

1.特發性範科尼綜合徵 
無重金屬接觸史,主要由於先天性腎近曲小管的多種重吸收功能缺陷所致,引起腎小球濾出液中葡萄糖、氨基酸、鈣、磷以及碳酸氫鈉等回吸收均發生障礙。
2.特發性尿鈣增高症
腎小管重吸收鈣能力降低,以致尿鈣排出增加,易引起尿路結石骨質疏鬆,為原發性腎小管缺陷。由於腸道鈣吸收亢進,腎小管重吸收負荷過重所致。
3.藥物性間質性腎炎 
有濫用止痛藥及腎毒性抗生素慶大霉素、兩性霉素B、環孢素A等)史,表現為蛋白尿、血尿等,重者可出現急性腎衰竭。

重金屬中毒性腎病併發症

重金屬所致中毒性腎病臨床表現複雜,除有典型的腎臟損害表現外,主要併發全身疾病如中毒性腦病、貧血、黃疸、肝臟損害等。鉛腎病常併發痛風,約占發病率的50%。

重金屬中毒性腎病治療

1.治療原則和方法
重金屬中毒治療的關鍵在於預防,一旦出現癥狀,應立即停止接觸。急性中毒者應立即洗胃,應用解毒劑及緊急透析治療。
(1)立即離開中毒現場 針對不同重金屬給予一般處理,如緊急洗胃、更換污染衣物、全身淋浴、口服鹼性藥物,應用潑尼松龍(氫化強的松)靜脈滴註等。
(2)解毒藥物應用 根據重金屬的種類應用依地酸鈣鈉(EDTACa-Na2,依地酸二鈉鈣)、二巰丙磺鈉(二巰基丙磺酸鈉)、二巰丁二鈉(二巰基丁二酸鈉)等靜脈滴註,有助於迅速排毒。
(3)透析治療 危急病例如急性腎衰竭、少尿無尿、高血鉀等危及生命時,需立即進行腹膜透析血液透析治療,可以迅速清除毒物。
(4)對症處理 針對重金屬中毒的臨床表現,積極進行對症處理,如鹼化尿液,糾正貧血,保肝,防止消化道出血以及全身支持療法等。
2.常見重金屬的腎毒性及處理
(1)汞 汞中毒的防治關鍵在於預防,中毒一旦確診,應立即脫離接觸,用二巰丙磺鈉(二巰基丙磺酸鈉)、二巰丁二鈉(二巰基丁二酸鈉)行驅汞治療。急性汞中毒出現急性腎衰時應給予透析治療,或配合小劑量藥物促排。
(2)鉛 鉛中毒的治療,首先是脫離環境停止接觸,一般應用Na2-Ca-EDTA(依地酸二鈉鈣)靜脈滴註,用二巰丁二鈉(NaDMS)註射或二巰丁二鈉(DMSA)口服治療,對於慢性腎衰者治療同一般保守療法;臨床上常用促進鉛排泄的螯合劑,如依地酸(EDTA)、枸櫞酸鈉(檸檬酸鈉)和二巰丙醇(BAL)。控制高血壓。對尿酸血症和痛風可行對症處理。與單純依地酸(EDTA)治療比較,ED-TA滴註和血液透析聯合治療對急性鉛中毒的鉛清除效果非常迅速,但對迅速逆轉慢性腎損害效果不肯定。
(3)鎘 鎘中毒的治療較為棘手,鎘致慢性腎損傷多不可逆,即使停止接觸,病變仍可進展。巰基絡合劑對鎘雖有很強的親和力,但形成的複合物不穩定,被腎小管重吸收後在腎聚集反起到強化其毒性作用,故被列為鎘中毒禁用藥。氨羧絡合劑的治療作用不大。近年來,研究發現二巰代氨基酸鹽類可有效驅排腎鎘,可能會成為治療鎘中毒的主要藥物。
(4)砷 砷中毒的治療除應用二巰丁二鈉(二巰基丁二酸鈉)或二巰丙磺鈉(二巰基丙磺酸鈉)排砷外,應早期進行透析及換血療法,以有利於病情改善,並用鹼性藥物以減輕血紅蛋白堵塞腎小管。
(5)鉻 急性鉻中毒主要是對症治療和保護肝腎功能,早期透析治療有助減輕鉻中毒。硫代硫酸鈉、二巰丙磺鈉(DMPS)有一定驅排鉻作用。

重金屬中毒性腎病預後

重金屬中毒如不早期發現和治療預後不良。

重金屬中毒性腎病預防

重金屬中毒的關鍵在於預防,避免接觸各類易引發急性中毒性肝腎功能損害的重金屬,可有效預防本病發生;一旦出現癥狀,應立即停止接觸。急性中毒者應立即洗胃,應用解毒劑及緊急透析治療,努力防止全身及腎功能損害加重而導致急性死亡。