咽白喉

咽白喉概述

咽白喉為白喉桿菌引起的急性傳染病,潛伏期短,傳播較快,患者多是1~7歲兒童。本病以咽部黏膜形成灰白色假膜及白喉外毒素所致的全身毒血症為主要特征,輕型者發病較緩,全身不適,體溫38℃左右,輕度咽痛;重者發病較急,咽痛劇烈,可有高熱、煩躁、呼吸急促、發紺及循環衰竭等症。咽部檢查見扁桃體腫大,錶面覆有灰白色假膜,範圍超出扁桃體之外,假膜多較厚,不易剝離,若強行剝離,遺留出血創面。

咽白喉病因

白喉桿菌具明顯的多形性,呈桿狀或稍彎曲,一端或兩端稍肥大,兩端常見異染顆粒。按細菌的形態及生化特性、菌落及毒力的不同,可分為重型中間型和輕型,其出現的頻率在不同地區、不同時期均各異。白喉桿菌侵襲力較弱,但能產生強烈的外毒素,為致病的主要因素。

咽白喉臨床表現

按癥狀輕重,可分2種類型。
1.局限型
全身癥狀可有發熱乏力、不適等。局部癥狀較輕,有輕度咽痛、一側或雙側扁桃體上出現灰白色假膜。假膜可能超越齶弓,覆蓋軟齶、懸雍垂或咽後壁。假膜不易擦去,強行分離,側留下出血傷面。
2.中毒
起病較急,假膜迅速擴展,並較快出現全身中毒癥狀。如合併鏈球菌感染,常有高熱,局部扁桃體、懸雍垂、軟齶等組織重度腫脹,頸淋巴結腫大,甚至使頸部增粗如“牛頸”。

咽白喉檢查

血白細胞總數和,中性粒細胞增高。鼻、咽等拭子培養及塗片檢查可找到白喉桿菌,毒力試驗呈陽性。

咽白喉診斷

根據病史,癥狀及體徵,結合細菌學檢查,診斷多無困難。但一次檢查陰性並不能排除本病,應重覆多次,必要時可行錫克試驗及毒力試驗,以求早期確診。如臨床表現疑似白喉,可先行治療。

咽白喉鑒別診斷

1.急性扁桃體炎
起病急,熱度高,扁桃體紅腫,咽痛明顯。分泌物較薄,色較淡,僅限於扁桃體,拭之容易剝落。
2.鵝口瘡
熱度不高,有白色片狀塊物附著於口腔黏膜,可蔓延至咽部。白膜松,易剝離。病變範圍雖可很廣泛,但中毒癥狀不顯著。
3.潰瘍膜性咽炎
咽部有壞死性潰瘍和假膜,常伴齒齦炎,易出血。口腔有惡臭,咽拭子塗片可找到梭形桿菌和螺旋體
4.傳染性單核細胞增多症
扁桃體上有白膜,消退慢。塗片和培養無白喉桿菌。白喉抗毒素治療無效。周圍血液中有異常淋巴細胞,血嗜異性凝集試驗可呈陽性,特異抗全陽性。

咽白喉併發症

白喉毒素雖然可以累及全身細胞,但心臟、神經系統和腎臟最為顯著。嚴重型白喉可併發心肌炎或周圍神經麻痹,偶爾也可發生中毒性腎炎
1.心血管系統
(1)周圍循環衰竭  表現為噁心嘔吐、面色蒼白、血壓下降等。如同時發生心肌損害,可使循環衰竭癥狀加重。
(2)心肌炎  一般出現於病程第2周,表現為乏力、面色蒼白、呼吸困難心臟擴大心音低弱、心動過速或過緩、心律不齊、肝臟腫大等。心電圖常示低電壓ST段和T波變化、束支及房室傳導阻滯,或其他心律紊亂。病人可因心力衰竭而死亡。
2.周圍神經麻痹
表現為弛張性癱瘓,多發生在病程的3~4周,以軟齶癱瘓最常見。語言呈輕微鼻音,吞咽流質時從鼻孔嗆出,懸雍垂反射消失。其次為眼肌癱瘓,出現斜視眼瞼下垂、瞳孔擴大等。亦可發生面神經癱瘓,表現為口角歪斜。
3.中毒性腎病
很少見,主要表現為尿量減少、尿中有白細胞和管型,一般無血尿。白喉可繼發細菌感染,如頸淋巴結炎、淋巴結周圍炎、中耳炎肺炎等,偶有扁桃體周圍膿腫發生,需在給予足量抗毒素後才能切開引流。

咽白喉治療

一般治療:患者應卧床休息和減少活動,一般不少於3周,假膜廣泛者延長至4~6周。要註意口腔和鼻部衛生。抗生素治療:抗生素能抑制白喉桿菌生長,從而阻止毒素的產生。常選用青黴素,約需7~10天,用至癥狀消失和白喉桿菌培養陰轉為止。對青黴素過敏者或應用青黴素1周後培養仍是陽性者,可改用紅黴素,分四次口服或靜脈給藥,療程同上。羥氨苄、青黴素、利福平等也可能有效。抗毒素治療:抗毒素可以中和游離的毒素,但不能中和已結合的毒素。在病程初3日應用者效果較好,以後療效即顯著降低,故應儘量早用。劑量決定於假膜的範圍、部位及治療的早晚。發病3日後方治療者劑量加倍。抗毒素可以肌註或稀釋後靜滴,一次給完。24小時後病變繼續擴大者可再以同量肌肉註射一次。註射抗毒素前應詢問過敏史,並作皮膚過敏試驗,試驗陰性者方可應用,陽性者按脫敏法給予。
1.患兒應嚴格隔離,註意口腔及鼻部護理。
2.註射白喉抗毒素及青黴素,抗毒素的劑量應根據病情輕重和假膜範圍而定,必要時可重覆註射一次。青黴素有消滅白喉桿菌和防止繼發感染的效果,宜及早足量使用。
3.有呼吸困難和喉阻塞癥狀者,應及時施行氣管切開術
4.密切註意心臟情況,如有心肌損害,患兒應卧床休息3~6周。
5.對白喉桿菌帶菌者,應先予青黴素或紅黴素治療,如細菌培養持續陽性,可考慮切除扁桃體。

咽白喉預防

1.3~5月齡嬰兒,每月接受百、白、破三聯疫苗一針,共3針為初免。1歲半至2歲時再加強1針。7歲和15歲時各接種精製白喉、破傷風二聯類毒素一次,以加強對白喉的免疫持久性,保護大兒童和成年人不患白喉。必要時成人也應加強免疫。
2.白喉患者應及時隔離和積極治療,隔離至全身和局部癥狀消失、鼻咽或其他病竈的培養連續2次陰性為止。解除隔離不宜早於治療後7天。病人的分泌物和用具須嚴格消毒,呼吸道的分泌物用雙倍量的5%煤酚皂(來蘇)或石炭酸處理1小時,污染的衣服和用具煮沸15分鐘,不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小時。
3.集體兒童和成人機構內的接觸者應留察7天,並作鼻咽拭子培養和白喉桿菌毒素試驗。成年人密切接觸者也應作這些檢查。