非酮性高滲性糖尿病昏迷

非酮性高滲性糖尿病昏迷概述

非酮性高滲性糖尿病昏迷簡稱糖尿病高滲性昏迷,是由於應激情況性體內胰島素相對不足,而胰島素反調節激素增加及肝糖釋放導致嚴重高血糖,因高血糖引起血漿高滲性脫水和進行性意識障礙的臨床綜合徵。見於中、老年病人,有或未知有糖尿病史者,病死率較高。

非酮性高滲性糖尿病昏迷病因

本病多見於老年人,有輕型糖尿病或糖耐量減低者,在下列因素存在時易誘發:嚴重的應激狀態如急性感染、急性心梗、腦血管病急性胰腺炎尿毒症燒傷、顱腦手術等。噻嗪類藥物、甘露醇、山梨醇、高滲糖及含鈉液以及腹膜透析等可能加重高滲狀態。糖皮質激素、β受體阻滯劑,苯妥英鈉,二氮嗪,西咪替丁等可能導致胰島素抵抗而誘發。

非酮性高滲性糖尿病昏迷臨床表現

1.誘因
各種急性感染、劇烈嘔吐腹瀉急性心肌梗死、腦血管病、急性胰腺炎、腦外傷、燒傷、顱腦手術以及利尿劑、腹膜透析及輸入過多葡萄糖液。
2.起病緩慢漸進
早期口渴、多尿乏力,食欲減退加重,逐步出現明顯的煩渴、多尿,脫水徵。
3.高滲脫水癥狀
煩渴、唇舌乾裂、皮膚乾燥、彈性差、眼球下陷、尿少、尿閉。血容量不足:心跳加速、血壓低甚至於休克無尿
4.神經精神癥狀
有不同程度的意識障礙,反應遲鈍、表情淡漠,幻覺,失語、意識模糊、嗜睡、昏迷等癥狀。可有上肢粗大震顫、局限性癲癇發作、一過性偏癱、膝反射亢進或消失,錐體束徵可呈陽性反應。

非酮性高滲性糖尿病昏迷檢查

1.血糖
常>33.6mmol/L(600mm/dl),尿糖強陽性。
2.血酮體
正常或輕度升高,尿酮陰性或弱陽性。
3.電解質
血鈉>150mmol/L,血鉀:正常或降低。
4.血漿滲透壓
>330mOsm/L。有效血漿滲透壓可通過公式計算:有效血漿滲透壓(mOsm/L)=2[血鈉+血鉀(mmol/L)]+血糖(mmol/L)。
5.血pH值或二氧化碳結合力
正常或偏低,有酸中毒者明顯降低。
6.血尿素氮、肌酐
因脫水、休克可增高。
7.白細胞計數
因感染或脫水等原因可增高,血細胞比容積增高。
8.心電圖
可有電解質紊亂(尤其是低鉀血症)及心肌缺血心律失常的改變。

非酮性高滲性糖尿病昏迷診斷

凡中老年患者,無論有無糖尿病歷史,如發生原因不明的進行性意識障礙與明顯脫水錶現,而不能用其他疾病解釋的,均應考慮本病的可能,應及時檢查血糖、尿糖和酮體及血電解質。如已診斷糖尿病的患者,特別是中老年2型糖尿病患者,如未經飲食控制和正規治療,具有上述誘因於近期內發生多飲、多尿癥狀突然加重,精神萎靡、倦睡者,除考慮酮症酸中毒外,也應警惕本病的發生。HHS的實驗室診斷參考標準是:①血糖≥33.3mmol/L;②有效血漿滲透壓≥320mOsm/L;③血清碳酸氫根≥15mmol/L,或動脈血pH≥7.30;④尿糖呈強陽性,而尿酮陰性或為弱陽性。臨床有意識障礙與顯著脫水錶現而血糖超過33.3mmol/L,尿糖強陽性(腎閾值有改變者可以與血糖不相吻合),血漿有效滲透壓超過330mOsm/L,若檢查尿酮體為陰性或弱陽性者診斷成立。

非酮性高滲性糖尿病昏迷治療

1.立即送重病監護室
開放靜脈,急查血糖、電解質、血氣分析、血尿常規、尿酮、心電圖以及胸片和腦CT等。
2.補液
輸液量按體重的12%估算:如無心、腎功能障礙,最初1~2小時內可快速補充生理鹽水1000~2000ml,繼以2~4小時500~1000ml的速度靜滴,至血壓回升,尿量增加。但老人,心腎功能不全者,需用中心靜脈壓監測,以防輸液過快導致心衰和肺水腫,不能耐受者可自胃管補液。當血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl),血漿滲透壓降至320mOsm/L以下時,改用5%葡萄糖液i。
3.胰島素治療
方法同糖尿病酮症酸中毒的治療,用小劑量胰島素持續靜脈滴註按0.1~0.15U/kg/h,血糖降至13.9mmol/L,改用5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水。血糖宜保持在11.1mmol/L,以防滲透壓下降過快引起腦水腫
4.補鉀
原則與酮症酸中毒素相同。
5.其他
一般不需補鹼,血糖不宜下降過快,以每小時下降5.6mmol/L(100mg/dl)為宜。病情穩定後,胰島素可改為皮下註射。
其他治療:①去除誘因:感染者應用抗生素。②糾正休克:經補液後休克仍未糾正,可輸血漿。③因高滲,血粘度增高,應防治動靜脈血栓及彌散性血管內凝血(DIC),予以相應的抗凝治療。④防止治療過程中併發腦水腫。