脊髓亞急性聯合變性

脊髓亞急性聯合變性概述

性聯合變性簡稱亞急性聯合變性(SCD),是由於維生素B12的攝入、吸收、結合、轉運或代謝障礙導致體內含量不足而引起的中樞和周圍神經系統變性的疾病。病變主要累及脊髓後索、側索及周圍神經等,臨床表現為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟失調、痙攣性癱瘓及周圍性神經病變等,常伴有貧血的臨床徵象。

脊髓亞急性聯合變性病因

生素B12缺乏有關。維生素B12主要貯存於肝臟,貯存量很豐富,約3000~5000μg,正常人維生素B12日需求量僅1~2μg。從食物攝取的游離維生素B12必需與胃底腺壁細胞中內質網微粒體分泌的內因子結合成穩定複合物,才能不被腸道細菌利用,在迴腸遠端與黏膜受體結合,吸收入黏膜細胞。維生素B12攝取、吸收、結合及轉運任意一環節出現障礙均可致病。這一過程還與唾液中R蛋白、轉運維生素蛋白有關。先天性內因子分泌缺陷、萎縮性胃炎、胃大部分切除術等因素導致內因子缺乏或不足,迴腸切除術、局限性腸炎影響維生素B12的吸收,血液中運鈷胺蛋白缺乏等均可導致維生素B12代謝障礙。維生素B12缺乏偶可伴其它吸收障礙性疾病,如乳糜瀉、小腸盲袢、吻合術後、憩室及其他疾病導致腸管阻滯菌落過度生長,鈷胺素代謝性魚絛蟲等寄生蟲感染。維生素B12缺乏偶見於乳品素食者,也可由罕見的基丙二酰輔酶A變位脫輔基酶遺傳缺陷所致。

脊髓亞急性聯合變性臨床表現

以後隱匿起病,男女無明顯差異,呈亞急性或慢性病程,逐漸進展。在神經癥狀出現前,多數患者出現貧血表現,部分胃酸缺乏患者合併輕度或嚴重貧血,出現倦怠、無力、心慌、頭昏、腹瀉、輕微舌炎水腫等,部分患者神經癥狀可早於貧血。伴胃腸道疾病時患者食欲減退、便秘或腹瀉、黏膜蒼白等。神經癥狀常表現手指及足趾對稱的感覺異常,如刺痛、麻木及灼燒感,呈持續性,下肢較重,感覺異常可向上延伸至軀幹,肢端感覺客觀查體多正常,少數患者有對稱的手套、襪套樣感覺減退。脊髓後索受損逐漸出現肢体動作笨拙、易跌倒、走路踩棉感、閉目或在黑暗中行走困難。查體可見雙下肢音叉振動覺及關節位置覺減退或消失、走路不穩、步態蹣跚、步基增寬、Romberg徵陽性等。部分患者屈頸時出現由脊背向下肢放射針刺感(Lhermitte徵)。運動障礙通常較感覺障礙出現晚,雙下肢可呈不完全性痙攣性截癱,查體可見雙下肢無力、肌張力增高、腱反射亢進及病理徵陽性。如周圍神經病變較重時,則表現為肌張力減低、腱反射減弱,但病理徵常為陽性。尿失禁等括約肌功能障礙出現較晚。
約5%的患者出現視神經萎縮及雙側中心暗點,視野縮小,視力減退或失明視神經病變導致視力減退偶為惡性貧血最早或惟一臨床表現,提示大腦白質與視神經廣泛受累,但很少波及其他顱神經。少數患者可見淡漠、嗜睡、激惹、猜疑、抑鬱及情緒不穩等精神癥狀,嚴重時出現精神錯亂、瞻望、妄想、幻覺、類偏執狂傾向、認知功能減退、記憶力減退及Korsakoff綜合徵等,甚至可發展為痴獃。[1]

脊髓亞急性聯合變性檢查

血象及骨髓塗片檢查
(1)貧血患者,外周血象及骨髓塗片提示巨細胞低色素性貧血,血網織紅細胞數減少,黃疸指數增高。
(2)血清維生素B12含量降低,正常值為110~660pmol/L(140~900μg/L),低於100μg/L考慮診斷維生素B12缺乏症。但目前認為血清維生素B12水平不能準確反應機體是否真正缺乏維生素B12。血清維生素B12隨其結合蛋白量的改變而改變,如果存在維生素B12的轉運和代謝障礙,影響其依賴酶的活性,使細胞不能充分利用有活性的甲基維生素B12和腺苷維生素B12,仍可導致SCD的發生。故僅憑血清維生素B12水平來衡量維生素B12是否缺乏不可靠。目前我國還不能常規檢測細胞內維生素B12水平,因此不能確定血清維生素B12水平升高或正常者是否存在細胞內維生素B12缺乏。
(3)註射維生素B12,100μg/d,10日後出現顯著的網織紅細胞增多,有助於SCD臨床診斷。
(4)血清維生素B12含量正常者可行Schilling試驗:口服放射性核素57鈷標記維生素B12,測定尿、糞中排泄量,正常人吸收量為62%~82%,尿排出量為7%~10%,可發現患者維生素B12吸收缺陷,糞便放射性核素57鈷標記維生素B12排泄量明顯增多而尿排泄量明顯減少。但由於此試驗使用放射性物質以及操作繁瑣等原因,目前已較少應用。
(5)血清抗內因子抗體有助診斷。
(6)維生素B12缺乏,導致其代謝過程中的兩種物質即HCY和MMA在體內聚集增加。血清中HCY及MMA聚集可反映細胞內維生素B12活性,即功能維生素B12的情況。近年的研究認為全轉運谷氨酸素(holoTC)是維生素B12缺乏的最早的參數,holoTC降低加上MMA濃度的增加預示代謝中的維生素B12缺乏,此時可能仍然無臨床癥狀,建議在亞臨床時就進行治療。但目前這些指標臨床實效性仍有待驗證。[2]
2.胃液分析
多數患者註射組胺作胃液分析,發現抗組胺性胃酸缺乏,少數患者胃液仍有游離胃酸。
3.腦脊液檢查
多正常,少數病例可有輕度蛋白升高。
4.MRI
MRI示脊髓病變部位呈條形點片狀病竈,T1WI低信號,T2WI高信號,多數有強化。病變多位於後索,後、側索同時受累者相對少見,一般無單純側索受累。
5.電生理
對SCD患者常規行肌電圖、體感誘發電位、運動誘發電位和視覺誘發電位等電生理檢測總的異常率較高,可在臨床癥狀出現前或在SCD早期出現,對SCD診斷具有極高的敏感性。

脊髓亞急性聯合變性診斷

以後緩慢隱匿起病,亞急性或慢性病程,脊髓後索、錐體束及周圍神經合併受損表現,血清維生素B12減少,維生素B12治療後神經癥狀改善可確診。[3]

脊髓亞急性聯合變性鑒別診斷

乏性脊髓病
其臨床表現可與維生素B12缺乏性亞急性聯合變性十分相似。實驗室檢查主要特點為血清銅、銅藍蛋白降低,可伴有貧血及粒細胞減少。脊髓MRI頸胸髓後索T2高信號。補銅治療後癥狀可能有部分改善,預防性補銅無效。
2.脊髓壓迫症
病竈常自脊髓一側開始,早期多有神經根刺激癥狀,逐漸出現脊髓半切至橫貫性損害癥狀,表現為截癱或四肢癱,平面較確切的傳導束性感覺障礙,尿便障礙,以及相應節段的肌萎縮。腰椎穿刺可見椎管梗阻,腦脊液蛋白增高,脊髓造影或脊髓MRI檢查可供鑒別。
3.視神經脊髓炎
起病較急,表現為橫貫性或播散性脊髓損傷,病竈以下感覺、運動、括約肌障礙,以及視神經改變,一般不伴有對稱性周圍神經損害,誘發電位、MRI檢查及腦脊液檢查有助於鑒別。
4.周圍神經病
多種原因,特別是營養不良性或合併腫瘤的周圍神經病可表現對稱性四肢遠端感覺及運動障礙,但多不伴貧血及維生素B12缺乏,無脊髓側索及後索損害體徵,癥狀體徵好轉與惡化通常與維生素B12治療無密切關係。
5.脊髓癆
表現後索及後根受損癥狀,如深感覺消失、感覺性共濟失調、腱反射減弱或消失、肌張力明顯降低,過電樣痛等,但無錐體束徵,腦脊液蛋白正常或輕度增高,90%的患者CSF-IgG增高及梅毒血清學檢查陽性。[4]

脊髓亞急性聯合變性治療

療導致維生素B12缺乏的原發病因和疾病,如糾正營養不良,改善膳食結構,給予含維生素B族的食物,如粗食、蔬菜和動物肝臟,並應戒酒;治療腸炎、胃炎等導致吸收障礙的疾病。
1.藥物治療
(1)一經確診或擬診本病,應立即給予大劑量維生素B12治療,否則會發生不可逆性神經損傷,總療程6個月。維生素B12吸收障礙者需終生用藥,合用維生素B1和維生素B6等效果更佳;無須加大維生素B12劑量,因並不能加快神經恢復。
(2)貧血患者用鐵劑,如硫酸亞鐵或10%枸櫞酸鐵胺溶液,有惡性貧血者,建議葉酸與維生素B12共同使用。不宜單獨應用葉酸,否則會導致精神癥狀加重。
(3)胃液中缺乏游離胃酸的萎縮性胃炎患者,可服用胃蛋白酶合劑或飯前服稀鹽酸合劑。減少因胃酸缺乏引起消化道癥狀,控制腹瀉可選用適當抗生素及思密達等。
2.康復治療
加強癱瘓肢体的功能鍛煉,輔以針灸、理療及康復療法,促進肢体功能恢復。[5]

脊髓亞急性聯合變性預後

並及時治療是改善本病預後的關鍵,如能在起病3個月內積極治療,多數可完全恢復;若充分治療6個月至1年仍有神經功能障礙,則難以恢復。不經治療神經系統癥狀會持續加重,甚至可能死亡。

脊髓亞急性聯合變性預防

防主要為針對病因的預防,如改善膳食結構,糾正營養不良,多進食含維生素B族的食物,並應戒酒;儘快治療胃腸等可導致吸收障礙的疾病。 
參考資料
1.王維治.神經病學[M]:人民衛生出版社,2006:558-560.
2.賈建平.神經病學[M]:人民衛生出版社,2008:326-328.
3.Wolfgang Herrmann, Rima Obeid.Causes and Early Diagnosis of Vitamin B Deficiney:Dtsch Arztebl Int,2008:105: 680-685.
4.hou YH, Li C, Fan DS, et al.Diagnsis and clinical manifestations of subacute combined degeneration of the spinal cord:Neural Regen Res,2007:2: 112-116.
5.Jaiser SR, Winston GP.Copper deficiency myelopathy:Neurol,2010:257: 869-881.