急性腹膜炎

急性腹膜炎概述

炎(acute peritonitis)是由於胃腸道喪失了完整性,致其內容物(包括胃酸、腸內容物、膽汁、胰液、血液等)或細菌進入腹膜腔內,引起腹膜臟層和壁層或腹腔內液體的急性炎症。根據發病機制的不同,可將其分為原發性腹膜炎繼發性腹膜炎;根據病變範圍不同,可分為局限性腹膜炎和瀰漫性腹膜炎。根據炎症性質不同,分為化學性腹膜炎和細菌性腹膜炎。

急性腹膜炎病因

有:①腹腔內臟器穿孔、破裂;②腹腔內臟器感染性疾病擴散至腹腔;③各種原因導致的腸壁損傷,屏障功能減低,腸道菌群移位;④腹部外傷;⑤腹腔穿刺、腹膜透析等操作過程中無菌操作不當導致的醫源性感染。

急性腹膜炎臨床表現

腹脹
是最主要和最常見的癥狀,可表現為局限性或瀰漫性腹痛,多數為突然發生,持續存在,深呼吸、咳嗽、轉動體位時疼痛加劇。腹痛的部位與病因以及患者的反應性有關。
2.噁心、嘔吐
是最早出現的常見癥狀,最初由於腹膜受刺激,引起反射性噁心、嘔吐。嘔吐物多是胃內容物,持續時間長短不一。
3.全身癥狀
隨著病情的進展,炎症反應可導致全身癥狀,主要為全身感染中毒癥狀,體溫升高、心率增快、呼吸頻率增加。若病情得不到控制,可出現面色蒼白、四肢冰冷、脈搏細數、血壓下降、意識不清等,提示病情較急重,已合併缺水、代謝性酸中毒甚至休克
4.其他
急性腹膜炎發病時還可出現厭食、便秘等癥狀。隨著病情的發展可出現汗多、口乾、眼窩凹陷、皮膚乾燥、尿少等脫水癥狀。
5.體徵
被迫體位,表情痛苦,面色蒼白,脈搏細數或摸不清,血壓下降,明顯腹脹,腹式呼吸減弱或消失,腹部壓痛、腹壁肌肉緊張和反跳痛是腹膜炎的典型體徵。腹肌緊張,其程度隨病因不同、以及患者全身狀況不同而輕重不一。腹部壓痛和反跳痛幾乎始終存在,通常遍及全腹,常提示瀰漫性腹膜炎的存在。局限性腹膜炎時,腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張可局限於腹部一處,常在原發病竈部位最明顯,原發病竈部位輕度叩擊痛常是其特征,有助於定位診斷。

急性腹膜炎檢查

室檢查
(1)血常規檢查  血液中白細胞計數中性粒細胞比例均明顯增高,中性粒細胞常有中毒顆粒及核左移現象。在嚴重的瀰漫性腹膜炎患者病情險惡,機體免疫功能與反應能力低下的患者,血中白細胞計數可不增高,但中性粒細胞比例仍可增高甚至可有中毒顆粒出現。
(2)尿常規檢查  尿液可因失水而濃縮,比重增加,可出現蛋白尿、管型等。
(3)血生化檢查  血生化檢查可發現代謝性酸中毒、呼吸性鹼中毒電解質紊亂的指標。
2.診斷性腹腔穿刺術
腹腔穿刺吸取腹腔內滲液進行常規檢查、生化檢查、塗片及細菌培養對腹膜炎的診斷和治療具有重要價值。穿刺抽出液體外觀,據其病因不同可有不同,大多數呈渾濁或膿性,也可為暗紅色或淡紅色、深黃綠色或茶色,不透明。
3.腹部X線檢查
腹部的X線片可能顯示大腸和小腸有不整齊的氣體充盈及境界不清晰的腸袢,同時有液體的聚集,腸管呈瀰漫性擴張。當氣體緩解時,腸壁可顯示增厚,毗鄰的腸袢間距離增加,表明有水腫或腹膜液體的存在,在兩腸管之間往往可見腹腔內游離液體。腹膜腔內游離氣體,尤其是膈下游離氣體對胃腸穿孔的診斷具有重要診斷價值。
4.B超、CT
超聲波和(或)CT掃描能夠探測出腹腔內游離液體,並可瞭解積液在腹腔內的分佈,這對於診斷包裹性腹腔積液和有無膿腫的存在是非常重要的,避免盲目腹腔穿刺,提高腹腔穿刺的成功率。
5.腹腔鏡檢查
對於臨床癥狀不典型及診斷不明確的腹膜炎患者,可通過腹腔鏡檢查輔助診斷。提高急性腹膜炎的確診率,降低陰性剖腹探查率。

急性腹膜炎診斷

病史及相應的癥狀、體徵,急性腹膜炎的臨床診斷一般不困難。通過相應的輔助檢查明確發病原因及病情程度。

急性腹膜炎鑒別診斷

胰腺炎
多有腹痛、噁心、嘔吐等癥狀,血清澱粉酶升高有重要意義,腹部CT檢查有助於診斷。出血壞死性胰腺炎也可繼發急性腹膜炎,中毒癥狀重,早期出現休克,腹腔穿刺所得液體檢查具有鑒別意義。
2.腹膜後炎症
腎周圍炎、結腸周圍炎、腹膜後闌尾炎等,前腹壁的觸痛和肌緊張均較輕,往往有腰大肌刺激徵和腰背部叩擊痛。
3.中毒性痢疾、腸傷寒等疾病
均有腹痛、噁心、嘔吐等癥狀,多為陣發性,往往發病早期有高熱,腹膜炎三聯徵不明顯,往往僅有壓痛。

急性腹膜炎併發症

,常有需氧菌和厭氧菌菌血症發生,可導致休克、DIC發生,休克和MOSF發生是腹膜炎的嚴重表現。腹膜炎晚期主要的併發症是膿腫形成。最常見的膿腫部位有膈下、腸系膜、盆腔等。粘連也可發生,常常引起腸管、循環血管、神經的壓迫和梗阻,引起相應的臨床表現。

急性腹膜炎治療

為積極治療原發病,控制並清除感染,防治感染蔓延擴散,糾正因腹膜炎引起的內環境紊亂。治療方法可分為非手術治療和手術治療。針對診斷明確、已經查明原發病竈,且患者一般狀態尚可者,應及早手術治療。對於病情輕、病程長,且臨床癥狀有所緩解者或中毒癥狀較重無法耐受手術者,予以非手術治療。
1.一般治療
(1)卧床休息  在無休克情況時最好採取半卧位,使腹腔內滲液積聚在盆腔,有利於腹膜炎症的局限,減少毒素吸收,同時可避免使膈肌抬高而影響肺的換氣功能。
(2)禁食  通過禁食減少消化液的生理分泌量,同時起到胃腸減壓作用,通常在鼻胃管抽
吸停止後,可緩慢恢復經口攝食。
(3)胃腸減壓  一旦腹膜炎診斷明確,應立即插入鼻胃管減壓,以預防和治療胃腸道脹氣,降低腸腔張力,緩解腹脹,促進腸蠕動。
(4)吸氧  腹腔內細菌感染可繼發全身炎症反應,可致肺部血管系的通透性增加,使液體漏入肺間質組織和肺泡中,影響呼吸功能;腹部反射性強直和膈痙攣、膈肌抬高可進一步影響通氣功能。因此,嚴重的腹膜炎時,應當給予吸氧治療。通常採用面罩或鼻導管給氧。
 (5)改善組織灌註,糾正水、電解質紊亂  腹膜炎患者均表現不同程度的血容量減少,同時重度感染、高熱、胃腸減壓、引流等也可導致液體量丟失。因此,應積極糾正體液的失衡。液體補充,以靜脈輸註晶體溶液為主,並給予適量的血製品以糾正貧血和凝血因子異常。
2.藥物治療
腹腔內感染的診斷一旦確定,應立即開始採用抗生素治療。根據引起感染的細菌或腹水培養結果選擇敏感的和能穿透腹膜的抗生素。
3.手術治療
手術指徵:①經非手術治療6~8小時,腹膜炎症及體徵不緩解反而加重者;②腹腔內原發病嚴重所致的腹膜炎;③腹腔內炎症嚴重,有大量積液,出現嚴重的腸麻痹或中毒癥狀;④腹膜炎病因不明確。