胰腺膿腫

胰腺膿腫概述

胰腺膿腫由急性胰腺炎的壞死組織或併發假性囊腫繼發感染所致,可發生在胰腺任何部位,主要致病菌為腸道桿菌。膿腫潰破腐蝕鄰近臟器,可引起腸瘺或出血。

胰腺膿腫病因

胰腺膿腫是壞死性胰腺炎或胰腺周圍脂肪發生局竈性壞死、液化繼發感染而形成。

胰腺膿腫臨床表現

急性胰腺炎患者如出現敗血症一樣表現,而無其他原因可尋,高度提示胰膿腫。胰膿腫可呈隱匿性或暴發性經過。此時患者原先的癥狀和體征發生改變和加劇,表現為持續性心動過速、呼吸加快、腸麻痹腹痛加劇,伴腰背部疼痛,外周血白細胞計數升高,患者呈中毒現象,體溫逐步上升,偶有胃腸道的癥狀(如噁心、嘔吐及食欲不振)。少數患者出現糖尿病癥狀。
體格檢查顯示上腹部或全腹壓痛,可觸及包塊。但在少數患者可無發熱,僅表現為持續性心動過速,輕度食欲減退,肺不張和輕度的肝功能異常
凡是在急性胰腺炎的病程中,出現高熱、外周血白細胞計數明顯升高和左移、腹痛加劇、腹部包塊和全身毒性癥狀時,均應懷疑胰腺膿腫的可能。血清澱粉酶在部分病例升高。可有肝功能損害,表現為血清轉氨酶和鹼性磷酸酶升高,部分病例可出現腎功能損害,血清尿素酶及肌酐增高。

胰腺膿腫檢查

1.實驗室檢查
白細胞計數顯著增高,常達(20~50)×109/L;血培養可有細菌生長;血清及尿澱粉酶呈持續升高,可持續1周以上。
2.影像學檢查
(1)CT檢查  CT片中顯示液體的積聚,特別是積聚液體中存在氣體是膿腫形成的病理特征,膿腫中存在氣體是主要的標誌。
(2)B型超聲檢查  B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無、大小、數目和位置,但對嚴重急性胰腺炎有一定的限制。
(3)X線胸透  可見左側膈肌升高,左下肺不張,部分可有明顯的胸腔積液
(4)腹部平片  胰腺區內發現多數小氣泡影,即小氣泡徵或氣液腔(膿腫內產氣菌感染所致)。另外,可見橫結腸麻痹,胃腸道積氣呈類似“皂泡”樣透亮區。
(5)胃腸鋇餐檢查  可見胰腺區增大徵象,十二指腸環增寬,根據膿腫的不同部位和大小,胃和橫結腸有不同程度和不同方向的移位。
(6)磁共振成像  可顯示胰腺增大和胰腺膿腫區血管稀疏徵象。

胰腺膿腫診斷

B超和CT檢查是確定診斷的主要手段。B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無、大小、數目和位置。CT引導下經皮穿刺抽吸胰腺膿液不僅可以證實診斷,而且抽吸的膿液可作革蘭染色和培養。感染的細菌常為革蘭陰性桿菌,如大腸埃希菌、假單胞菌、克雷伯桿菌和變形桿菌。某些陽性細菌也可能存在,如金黃色葡萄球菌和某些厭養菌,也可以幾種細菌混雜感染。二者相結合可作出一個精確的診斷,診斷正確率高。因此,有膿液存在,含少量或不含胰腺壞死組織,細菌或真菌培養陽性是診斷胰腺膿腫的要點,可區別於非感染性胰腺壞死。

胰腺膿腫鑒別診斷

1.胰腺假性囊腫
急性胰腺炎、複發性胰腺炎或上腹部外傷後數天至數月,上腹部出現逐漸增大的無痛性或鈍痛性腫物,包塊邊界多清楚,無發熱,無膿毒血症,血象多無變化,B超和CT檢查為邊界清楚的囊性腫塊。
2.慢性胰腺炎包塊
為急性胰腺炎後期或慢性胰腺炎的併發症,上腹部輕微疼痛及低熱,無膿毒血症,上腹部可觸及邊界不清的腫塊,B超和CT檢查為實性腫塊,經保守治療可愈。

胰腺膿腫併發症

1.橫結腸穿孔下消化道出血
是胰腺膿腫的嚴重併發症之一,多發生於本病的急性期,其發展過程先是胰腺膿腫或胰腺假性囊腫繼發感染併發出血,最終導致結腸壞死、穿孔。
2.腹腔內大出血
由膿腫侵襲血管,如脾動脈、胃左動脈、胃十二指腸動脈或腸系膜上靜脈等所致。
3.腹腔多發性膿腫
胰腺膿腫沿腹膜後擴散至兩側,向上可至膈下,乃至縱隔,向下順結腸旁溝或腰大肌下至腹股溝。
4.併發瘺
十二指腸瘺、空腸瘺、胃瘺胰瘺等。
5.其他
胃排空延遲,糖尿病。

胰腺膿腫治療

治療方法為外科手術或引流,單用內科支持和抗生素治療是不夠的,因為可能導致膿腫潰破及敗血症。
1.內科治療
內科治療是胰腺膿腫治療的基礎,積極的抗感染治療可預防菌血症和膿腫併發症的發生,當外科手術後及經皮穿刺引流,亦需要積極的抗感染治療,根據病原菌體外培養,針對感染的細菌,合理選擇有效抗生素。應用能夠透過血胰屏障的抗生素。如不能確定感染菌,一般是多種抗生素的聯合應用。
其次應用強效胰酶抑製劑,盡可能給予全身支持治療,補充蛋白、脂肪、糖、維生素、電解質等。
2.經皮穿刺引流
在超聲或CT引導下經皮穿刺膿腫,再放置導管引流,可作為胰膿腫的初期或單個膿腫積聚的治療。但經皮放置的導管較細,很難將壞死物碎屑和稠厚的膿液引流出來,常常需要放置多根引流導管。引流成功率9%~15%,故不能代替手術引流。
3.手術治療
胰腺膿腫治療愈早,效果愈好。查出所有膿腫併進行徹底引流,是治療成功的先決條件。術後膿腫持續存在和複發的主要原因往往是引流不暢。手術治療的效果在很大程度上取決於診斷是否及時。如果診斷延遲,病死率往往明顯增加。死亡原因常常是壞死部分引起的膿毒血症,其次尚取決於病因和合併疾病。成功的手術及必要時再次手術,術後引流加灌洗,積極的抗感染和支持治療,一般能治愈胰腺膿腫。

胰腺膿腫預後

與手術的早晚和引流是否徹底有關。若膿腫侵襲鄰近臟器,可引起腸瘺和出血。

胰腺膿腫預防

積極治療膽道疾病,戒煙及避免暴飲暴食。對於感染性疾病應加強抗生素治療。該病是發生於急性胰腺炎或胰腺損傷後的一種併發症。因此對該病的預防關鍵是早期對急性胰腺炎或胰腺損傷作出診斷,並及時作出正確處理。