筋膜間隔區綜合徵

筋膜間隔區綜合徵概述

筋膜間隙綜合徵(CS)是肢体創傷後發生在四肢特定的筋膜間隙內的進行性病變,即由於間隙內容物的增加,壓力增高,致間隙內容物主要是肌肉與神經乾發生進行性缺血壞死。

筋膜間隔區綜合徵病因

凡可使筋膜間隙內容物體積增加、壓力增高或使筋膜間隔區的容積減小,致其內容物體積相對增加者,均可發生筋膜間隙綜合徵。常見的原因有:
1.肢体的擠壓傷
肢体受重物砸傷、擠壓傷或重物較長時間壓迫,例如醉酒、CO中毒昏迷患者肢体壓於自己的軀幹或肢体之下,受壓組織缺血,壓力除去後,血液再灌流,使受傷組織主要是肌肉組織出血、反應性腫脹,使間隔區內容物的體積增加,隨之壓力增高而發病。
2.肢体血管損傷
肢体主要血管損傷,受其供養的肌肉等組織缺血在4小時以上,修複血管恢復血流後,肌肉等組織反應性腫脹,使間隙內容物增加,壓力增高而發生本病。
3.肢体骨折內出血
肢体骨折,出血流入筋膜間隙內,由於筋膜間隙的完整結構並未受到破壞,積血無法溢出而內容物體積增加,使壓力增高而發病,可見於脛骨骨折及前臂骨折等。
4.石膏或夾板固定不當
外用小夾板或石膏夾板固定,由於固定過緊壓力太大,使筋膜間隙容積壓縮,損傷組織、腫脹,亦使間隙內容物增加,如不及時放鬆夾板可發生本病。見於前臂或小腿骨折。
5.髂腰肌出血
因外傷或血友病出血,受肌鞘的限制,出血腫脹,壓力增加,呈屈髖畸形,可壓迫股神經致股四頭肌麻痹。
6.其他
截石位手術時,兩小腿置於托架上,小腿三頭肌受壓超過5小時,也可致本病。

筋膜間隔區綜合徵發病機制

當肢体遭砸壓或其他上述病因之後,筋膜間隙內的肌肉出血腫脹,使間隙內容物的體積增加,由於受骨筋膜管的約束,不能向周圍擴張,而使間隙內壓力增高。壓力增高使間隙內淋巴與靜脈迴流的阻力增加而靜脈壓增高,進而使毛細血管內壓力增高,從而滲出增加,更增加了間隔區內容物的體積,使間隙內壓進一步升高,形成惡性循環,即內容物增加→內壓升高→靜脈壓升高→毛細血管壓升高→滲出增加→內容物增加。一般情況下,間隔區內壓增高,均不至大於該間隙內動脈乾收縮壓,因而通過該間隔區供養遠端的動脈血流減少,但不至中斷肢体遠端脈搏減弱以至摸不清,但末端均有血運而不至壞死。由於間隔隙內壓的增高可使區內組織毛細血管壓閉,微循環受阻致組織灌流減少因缺血缺氧而壞死。毛細血管在缺氧狀態下其通透性增加,又增加了滲出,形成惡性循環。間隔區外肢体錶面皮膚,可有腫脹水皰因有鄰近血供,一般不發生壞死,但可由於血運減少而神經功能(皮膚感覺)減退。

筋膜間隔區綜合徵臨床表現

1.癥狀
疼痛及活動障礙是主要癥狀。肢体損傷後一般均訴疼痛,但在筋膜間隙綜合徵的早期,其疼痛是進行性的,該肢体不因肢体固定或經處理而減輕疼痛肌肉因缺血而疼痛加重,直至肌肉完全壞死之前疼痛持續加重而不緩解。由於該肌肉損傷腫脹,主動活動發生障礙。
2.體徵
腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛是本病重要體徵。肢体腫脹是最早的體徵,在前臂小腿等處,由於有較堅韌的筋膜包繞,腫脹不甚嚴重,但皮膚腫脹明顯,常起水皰。肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內肌肉缺血的重要體徵。於肢体末端被動牽拉該肌,如前臂掌側筋膜間隙綜合徵時,被動牽拉伸直手指,則引起屈指肌的嚴重疼痛。
3.好發部位
筋膜間隙綜合徵在上肢最好發生於前臂掌側及背側筋膜間隙;下肢好發生於脛後深間隙及脛前間隙,其次為脛後淺間隙。前臂橈側肱橈肌間隙及小腿外側、腓骨肌間隙,雖然也位於前臂及小腿,但其間隙的骨壁僅是單骨(橈骨或腓骨),而不是骨間膜及雙骨因而該間隙也具有相對的可擴展性,發生在該間隙的筋膜間隙綜合徵較少。手內骨間肌間隙也是可以發生筋膜間隙綜合徵的部位。上臂間區及髂腰肌間隙偶有發生。

筋膜間隔區綜合徵診斷

由於筋膜間隔區內壓力上升後,可以造成上述肌肉及神經的改變,時間過久,會導致不可逆的損害甚至危及生命,因此,早期診斷和及時治療至為重要。壓力增高的間隔區內的肌肉由於缺血,它的主動活動無力,而被動活動時則可引起疼痛。如在脛前肌綜合徵時被動屈曲足趾,可引起脛前肌及伸趾肌肌腹部位的劇烈疼痛,這種所謂“被動牽拉試驗”,對於早期診斷間隔區綜合徵有很大幫助。

筋膜間隔區綜合徵輔助檢查

1.壓力測定組織內壓測定可顯示肌間隙內壓力可從正常的零驟升到1.33~2.66kPa(10~20mmHg)甚至3.99kPa(30mmHg)以上。此種壓力表明需及早切開減壓,否則將有可能出現不可逆轉的改變(正常壓力為10mmHg以下)。
2.其他MR及神經電生理檢查亦有助於判定。並應註意與小腿動脈及神經損傷相鑒別。當然在某些情況下,二者又構成其發病因素之一,並可相互影響形成惡勢循環。

筋膜間隔區綜合徵治療

筋膜間隙綜合徵的後果是十分嚴重的,神經乾及肌肉壞死致肢体畸形及神經麻痹,且修複困難避免此種後果的惟一方法,就是早期診斷,早期治療。如治療及時且措施正確則筋膜間隙內的肌肉可免於壞死,神經功能不受損害,而完全恢復。
1.非手術治療用保守方法治療早期筋膜間隙綜合徵的適應證是:肢体明顯腫脹、壓痛皮膚有張力性水皰,肌肉被動牽拉痛,經Whiteside穿刺測筋膜間隙壓力未高於30mmHg者。採用制動,抬高患肢,嚴密觀察,經7~10天,腫脹消退,癥狀消失,可完全治愈而不留任何後遺症。
2.手術治療手術切開筋膜減壓是治療筋膜間隙綜合徵的有效方法,如手術方法正確,減壓徹底術後處理恰當,則患者將順利恢復。
手術指徵:①肢体明顯腫脹與疼痛;②該筋膜間隙張力大、壓痛;③該組肌肉被動牽拉疼痛;④有或無神經功能障礙體徵;⑤筋膜間隙測壓在30mmHg以上。具有這些體徵者,應即行手術切開。對可疑是否切開減壓者,寧可切開,並無不良後果,不可失之於觀察。