膽囊結石

膽囊結石概述

膽囊結石主要見於成人,女性多於男性,40歲後發病率隨年齡增長而增高。結石為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色膽色素結石。

膽囊結石病因

膽囊結石與多種因素有關。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結石形成。個別地區和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養糖尿病高脂血症、胃切除或胃腸吻合手術後、迴腸末段疾病和迴腸切除術後、肝硬化溶血性貧血等因素都可引起膽囊結石。在我國西北地區的膽囊結石發病率相對較高,可能與飲食習慣有關。

膽囊結石臨床表現

大多數患者無癥狀,僅在體檢、手術和屍解時發現,稱為靜止性膽囊結石。部分患者的膽囊結石的典型癥狀為膽絞痛,表現為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現如下:
1.膽絞痛
病人常在飽餐、進食油膩食物後或睡眠中體位改變時,由於膽囊收縮或結石移位加上迷走神經興奮,結石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部,膽囊排空受阻,膽囊內壓力升高,膽囊強力收縮而引起絞痛。疼痛位於右上腹或上腹部,呈陣發性,或者持續疼痛陣發性加劇,可向右肩胛部和背部放射,可伴噁心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位。首次膽絞痛出現後,約70%的病人一年內會複發。
2.右上腹隱痛
多數病人僅在進食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛,或者有飽脹不適、噯氣呃逆等,易被誤診為“胃病”。
3.膽囊高積液
膽囊結石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合併感染時,膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質,形成膽囊積液。積液呈透明無色,又稱為白膽汁。
4.其他
(1)部分引起黃疸,較輕;
(2)小結石可通過膽囊管進入膽總管內成為膽總管結石
(3)膽總管的結石通過Oddi括約肌嵌頓於壺腹部導致胰腺炎,稱為膽源性胰腺炎
(4)因結石壓迫引起膽囊炎症並慢性穿孔,可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺,大的結石通過瘺管進入腸道引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻
(5)結石及長期的炎症刺激可誘發膽囊癌
5.Mirizzi綜合徵
Mirizzi綜合徵是特殊類型的膽囊結石,由於膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低,持續嵌頓於膽囊頸部的和較大的膽囊管結石壓迫肝總管,引起肝總管狹窄,反覆的炎症發作更導致膽囊肝總管瘺管,膽囊管消失、結石部分或全部堵塞肝總管而引起。臨床表現為反覆發作膽囊炎及膽管炎,明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學檢查可見膽囊或增大、肝總管擴張、膽總管正常。

膽囊結石檢查

1.實驗室檢查
一般的膽絞痛,無血液學和化學方面的改變。急性膽囊炎常見白細胞增多和核左移。間歇性的胰管梗阻造成血清澱粉酶的增高。膽囊的炎症和水腫可壓迫膽總管造成氨基轉移酶和鹼性磷酸酶的增高。
2.影像學檢查
(1)B超檢查  可見膽囊內有強回聲團、隨體位改變而移動、其後有聲影。
(2)腹部平片  價值不大,只有13%~17%的膽結石含有足夠的鈣使射線無法透過。

膽囊結石診斷

根據臨床典型的絞痛病史,影像學檢查可確診。首選B超檢查,可見膽囊內有強回聲團、隨體位改變而移動、其後有聲影即可確診為膽囊結石。僅有10%~15%的膽囊結石含有鈣,腹部X線能確診,側位照片可與右腎結石區別。CT、MRI也可顯示膽囊結石。但不作為常規檢查。

膽囊結石治療

1.首選腹腔鏡膽囊切除治療
比經典的開腹膽囊切除損傷小,療效確切。無癥狀的膽囊結石一般不需積極手術治療,可觀察和隨診,但下列情況應考慮行手術治療:
(1)結石直徑≥3cm;
(2)合併需要開腹的手術;
(3)伴有膽囊息肉>1cm;
(4)膽囊壁增厚;
(5)膽囊壁鈣化或瓷性膽囊;
(6)兒童膽囊結石;
(7)合併糖尿病;
(8)有心肺功能障礙;
(9)邊遠或交通不發達地區、野外工作人員;
(10)發現膽囊結石10年以上。
2.行膽囊切除時,有下列情況應行膽總管探查術
(1)術前病史、臨床表現或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻,包括有梗阻性黃疸,膽總管結石,反覆發作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。
(2)術中證實膽總管有病變,如術中膽道造影證實或捫及膽總管內有結石、蛔蟲、腫塊,膽總管擴張直徑超過1cm,膽管壁明顯增厚,發現胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。
(3)膽囊結石小,有可能通過膽囊管進入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的併發症,術中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查後一般需作T管引流,有一定的併發症。