急性間質性腎炎

急性間質性腎炎概述

腎炎(AIN)是以急性腎小管間質炎症為基本特征的一組腎臟疾病,可由多種病因引起,臨床通常表現為急性腎衰竭,腎小球、腎血管一般不受累或受累相對較輕。在急性腎衰竭的病例中,急性間質性腎炎占10%~20%。

急性間質性腎炎病因

性腎炎的病因多樣,大致有藥物過敏、感染相關、腎移植急性排異反應、系統性疾病伴發等幾種;此外,特發性急性間質性腎炎病因尚不完全清楚,但目前已經明確其中部分發病與病毒感染有關。
1.可能引起急性間質性腎炎的藥物達百種以上,抗生素約占致病藥物的一半以上,其中以-內酰胺類抗生素(如青黴素族、頭孢菌素族等)最為常見。
2.因全身性感染所伴發的AIN,稱為感染相關的AIN,一般腎臟無直接感染的證據。可引起感染相關AIN的致病微生物包括細菌(軍團桿菌、傷寒桿菌等)、病毒(漢坦病毒、EB病毒、巨細胞病毒)、支原體肺炎支原體)、衣原體立克次體螺旋體梅毒螺旋體、鉤端螺旋體)、寄生蟲等。
3.特發性AIN病因不清,其中約1/3的患者併發眼前色素膜炎,又被稱為腎小管間質性腎炎-眼色素膜炎綜合徵。
4.多種系統性疾病如系統性紅斑狼瘡乾燥綜合徵、各種免疫球蛋白病等均可伴發的AIN,惡性腫瘤可因腫瘤抗原誘發免疫反應而致AIN。部分腎移植急性排異反應也與免疫反應致病有關。

急性間質性腎炎臨床表現

性腎炎常同時具有全身過敏表現,主要見於藥物過敏引起的AIN,可表現為皮疹、發熱及外周血嗜酸性白細胞計數增多,部分病例還可有關節痛淋巴結腫大等。特發性AIN的特異性表現,表現為反覆發作性“紅眼病”,病人可伴有程度不等的發熱、皮疹、肌炎或乏力、食欲減退、體重減輕等癥狀,部分可見骨髓、淋巴結的肉芽腫病變。
AIN腎損害的表現,主要是迅速發生的急性腎衰竭(少尿型或非少尿型)。

急性間質性腎炎檢查

血清肌酐及尿素氮升高。尿檢查異常包括血尿白細胞尿及蛋白尿(多為輕度蛋白尿,以低分子蛋白尿為主)。白細胞尿通常為無菌性白細胞尿,有時可發現嗜酸性白細胞,偶見白細胞管型。常伴有明顯腎小管功能損害,出現腎性糖尿、低滲透壓尿,有時可有遠端或腎小管酸中毒,偶見Fanconi綜合徵(糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸尿等)。
少數患者血清學檢查可見IgE增高或抗TBM抗體陽性。特發性AIN患者在病變活動時可有貧血血沉快、C反應蛋白陽性和蛋白電泳時γ-球蛋白增高等異常。
2.影像學(B超等)檢查常發現病人雙腎體積增大或正常。

急性間質性腎炎診斷

物過敏性AIN病例可根據近期用藥史、藥物過敏表現、尿檢異常和腎功能急劇壞轉(腎小管功能異常顯著)作出臨床診斷。非典型病例確診必須依靠腎活檢病理檢查。
本病的確診依賴於腎活檢病理檢查。光鏡檢查典型病變為腎間質水腫,瀰漫性淋巴細胞單核細胞浸潤,可伴有數量不等的嗜酸性白細胞浸潤,有時可見散在的上皮細胞性肉芽腫形成。腎小管上皮細胞呈退行性變,而腎小球及腎血管正常。免疫熒光檢查一般均為陰性,但由氧苯青黴素引起者有時可見IgG及C3沿腎小球基底膜呈線樣沉積。電鏡檢查在部分非甾類抗炎藥引起者可見腎小球臟層上皮細胞足突融合表現。

急性間質性腎炎治療

性腎炎的治療目標是去除病因、促進腎功能恢復以及防治併發症。
病因治療針對引起急性間質性腎炎的不同病因進行相應的處理。對藥物過敏性AIN一旦臨床診斷確立,應立即停用可疑致病藥物。若無法確定致病藥物時,應及時停用所有的可疑藥物。對於其他原因引起的急性間質性腎炎,可針對不同的情況進行針對性的治療,如治療感染和治療原發病等。
同時應給予支持及對症治療,維持水、電解質及酸鹼平衡,以及加強營養支持,合理給予蛋白質、熱量、維生素等。
在AIN早中期,可給予腎上腺糖皮質激素治療。有關研究證實,4~6周的皮質激素治療可使藥物過敏性AIN患者的腎功能恢復加快,尤其是腎間質瀰漫的炎症細胞浸潤、腎功能急劇惡化者,或肉芽腫性間質性腎炎患者。一般可予口服潑尼松,疾病好轉即逐漸減量,大多數可以應用4~6周後停用,通常不超過3月。在腎間質病變嚴重、伴有肉芽腫且腎功能急劇惡化的情況下,可考慮靜脈給予甲基強的松龍進行衝擊治療。特發性AIN也是應用糖皮質激素治療的指徵,激素治療不僅促進腎功能恢復、預防或減少腎間質纖維化,並可改善眼色素膜炎。
對嚴重急性腎衰竭(尤其是少尿型)具有透析治療指徵時,應儘快給予血液凈化治療,一般為血液透析,個別特殊情況下可考慮連續腎替代治療(CRRT),以幫助病人渡過危險期。

急性間質性腎炎預後

治療及時、得力,大多數病例預後良好。腎小球濾過功能常先恢復正常,在數月內腎小管功能可逐漸恢復正常。但少數重症患者腎小球濾過功能常難以完全恢復,而轉變為慢性腎功能衰竭。