霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤概述

霍奇金淋巴瘤(HL)是淋巴瘤的一種獨特類型,為青年人中最常見的惡性腫瘤之一。病初發生於一組淋巴結,以頸部淋巴結和鎖骨上淋巴結常見,然後擴散到其他淋巴結,晚期可侵犯血管,累及脾、肝、骨髓和消化道等。經典霍奇金淋巴瘤可分為4種組織學類型:淋巴細胞為主型、結節硬化型、混合細胞型和淋巴細胞耗竭型。近年來WHO分型中增加了一種結節性淋巴細胞為主型。我國最常見為混合細胞型。各型之間可以互相轉化。組織學亞型是決定患者臨床表現、預後和治療的主要因素。

霍奇金淋巴瘤病因

霍奇金淋巴瘤病因至今不明,約50%患者的RS細胞中可檢出EB病毒基因組片段。已知具有免疫缺陷和自身免疫性疾病的患者霍奇金淋巴瘤發病危險增加。

霍奇金淋巴瘤臨床表現

1.淋巴結腫大
90%患者以淋巴結腫大就診,大多表現為頸部淋巴結腫大縱隔淋巴結腫大。淋巴結腫大常呈無痛性、進行性腫大。飲酒後出現疼痛是淋巴瘤診斷相對特異的表現。
2.結外病變
晚期累及淋巴結外器官,可造成相應器官的解剖和功能障礙,引起多種多樣的臨床表現。
3.全身癥狀
20%~30%患者表現為發熱盜汗消瘦。發熱可為低熱,有時為間歇高熱。此外可有瘙癢、乏力等。
4.不同組織學類型的臨床表現
結節性淋巴細胞為主型(NLPHL),男性多見,男女之比為3∶1。病變通常累及周圍淋巴結,初診時多為早期局限性病變,約80%屬Ⅰ、Ⅱ期,自然病程緩慢,預後好。治療完全緩解率可達90%,10年生存率約90%。但晚期(Ⅲ、Ⅳ期)患者預後差。經典型霍奇金淋巴瘤中,富於淋巴細胞型約占6%,平均年齡較大,男性多見。臨床特征介於結節性淋巴細胞為主型與經典型霍奇金淋巴瘤之間,常表現為早期局限性病變,預後較好,但生存率較NLPHL低;結節硬化型在發達國家最常見,多見年輕成人及青少年,女性略多。其常表現為縱隔及膈上其他部位淋巴結病變,預後較好;混合細胞型在歐美國家占15%~30%,不同年齡均可發病。臨床表現:腹腔淋巴結及脾病變常見,就診時約半數患者已處晚期(Ⅲ、Ⅳ期),預後較差。淋巴細胞耗竭型少見,約1%,多見於老年人及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者,常累及腹腔淋巴結、脾、肝和骨髓,常伴全身癥狀,病情進展迅速,預後差。

霍奇金淋巴瘤檢查

1.實驗室檢查 
貧血多見於晚期患者,為正色素、正細胞性貧血。偶見溶血性貧血,2%~10%患者Coombs試驗陽性。少數病例可出現中性粒細胞增多,嗜酸性粒細胞增多。外周血淋巴細胞減少(<1.0×109/L)、血沉增快、血清乳酸脫氫酶升高可作為病情檢測指標。
2.病理組織學
病變部位淋巴結等正常淋巴組織結構全部或部分破壞,呈現多種非腫瘤性反應性細胞成分,多為淋巴細胞,並可見漿細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞、組織細胞、成纖維細胞及纖維組織。在多種反應性細胞背景成分中散在數量不等的典型RS細胞及其變異型。典型RS細胞為雙核或多核巨細胞,核仁嗜酸性,大而明顯,胞質豐富。若細胞表現對稱的雙核稱“鏡影細胞”。RS細胞及不典型(變異型)RS細胞被認為是霍奇金淋巴瘤真正的腫瘤細胞。最近應用單細胞顯微技術結合免疫表型和基因型檢測,證明RS細胞來源於淋巴細胞,主要來源於B淋巴細胞。經典型霍奇金淋巴瘤的RS細胞CD15及CD30抗原表達陽性,是識別RS細胞的重要免疫標誌。
3.影像診斷
(1)X線平片  通常可在雙側前、上縱隔內見不對稱結節影,極少鈣化表現,除非放療後。
(2)CT  可顯示多發、較大的軟組織腫塊,其內無壞死、出血或囊性變,增強掃描強化亦不明顯。腫大結節最終可導致明顯的占位效應。
(3)MRI  可顯示低T1WI信號和由於水腫及炎症導致的高T2WI信號強度的均勻信號腫塊。
(4)PET  正電子發射激光斷層掃面(PET)有利於全面評估疾病分期和治療效果,目前作為重要的影像學手段。

霍奇金淋巴瘤診斷

霍奇金淋巴瘤的診斷要結合其臨床表現,表現為無痛性淋巴結腫大,常在頸部或鎖骨上區域。超過50%的患者有縱隔腫塊,可無癥狀,有些則表現為咳嗽呼吸困難、上腔靜脈阻塞癥狀等。25%的患者表現有全身癥狀,有些為對預後有重要作用的癥狀(發熱、盜汗、6個月中不明原因的體重減輕超過全身體重的10%),其他有疲勞、瘙癢、飲酒後疼痛等。另外還必須依靠淋巴結或腫塊活檢的組織病理學結果進行確診。

霍奇金淋巴瘤鑒別診斷

本病需與淋巴結核、病毒感染傳染性單核細胞增多症等病以及非霍奇金淋巴瘤等鑒別,並應註意與轉移癌鑒別。頸部淋巴結腫大應排除鼻咽癌甲狀腺癌等,縱隔腫塊需除外肺癌胸腺瘤。腋下淋巴結腫大應與乳腺癌鑒別。以上疾病的鑒別主要依靠病理組織學檢查,病理組織學診斷是霍奇金淋巴瘤確診的必要依據。病理學診斷通常要具有典型的RS細胞,並需結合淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞等多種反應性細胞成分背景的總體組織表現,結合CD15、CD30等免疫標誌做出診斷。

霍奇金淋巴瘤治療

現代放療和化療的應用使霍奇金淋巴瘤已成為可治愈性腫瘤,但大量長期生存患者的隨診結果顯示,15年死亡率較普通人群高31%,死亡原因除了原發病複發之外,第二腫瘤占11%~38%(實體瘤和急性非淋巴細胞白血病),急性心肌梗死13%,肺纖維化1%~6%。此外,放化療還可引起不育以及畸形等。這些都是過度治療的結果,因此,對於能夠被根治的HL,療效和保證生活質量是同樣值得關註的問題,這種平衡需要從大量前瞻性隨機對照研究的結果中得出結論。因此,通過對HL遠期治療併發症的認識,提出了防止和減少遠期嚴重併發症、提高生存質量的治療新策略。目前主要根據臨床分期結合預後因素制定HL的治療方案。
1.單獨放射治療
目前認為,單獨放射治療僅適用於ⅠA期NLPHL患者,對其他患者,放療僅作為化療的輔助治療。大劑量大範圍放療帶來多種遠期併發症,所以不建議將其作為根治性手段。
2.早期(CSⅠ、Ⅱ期)預後良好的HL
ABVD化療2~4程加上受累野20~30Gy放療。
3.早期(CSⅠ、Ⅱ期)預後不良的HL
ABVD化療4~6程加上受累野或者區域20~36Gy放療。
4.晚期HL
ABVD化療6~8程,伴有巨塊者加上受累野或者區域30~36Gy放療。
5.難治或者複發病例
應該選用與原方案無交叉耐藥的新方案,例如ICE、DHAP、ESHAP、mini-BEAM、GDP、ABVD/MOPP(或COPP)交替方案等進行治療,在獲得較好緩解後可選擇高劑量化療聯合自體造血乾細胞移植
6.併發症防治
特別是免疫抑制階段機會性感染的防治,例如結核、真菌感染肝炎與巨細胞病毒感染等。

霍奇金淋巴瘤預後

下列各種因素在霍奇金病初診時有提示預後價值:
1.疾病的臨床分期:疾病分期越早,預後愈好。
2.組織學亞型:淋巴細胞為主型和結節硬化型較混合細胞型預後為佳,淋巴細胞耗竭型預後最差。
3.腫瘤細胞負荷大者差。
4.有全身癥狀者差。
5.年齡>45歲者較差。
6.疾病部位的數目、結外病變的數目以及有無骨髓病變。
7.性別:女性較男性疾病進展慢。
8.血紅蛋白<105g/L,白細胞>15×109/L,淋巴細胞<0.6×109/L。

霍奇金淋巴瘤預防

霍奇金淋巴瘤病因不明,因此,沒有確鑿證據顯示能夠預防其發生。但是,下列措施可能有益:
1.預防病毒感染,如EB病毒、成人T淋巴細胞病毒、艾滋病病毒等。在春秋季節防治感冒,加強自身防護,剋服不良生活習慣。
2.去除環境因素,如避免接觸各種射線及一些放射性物質,避免接觸有關的毒性物質,如苯類、氯乙烯、橡膠、砷、汽油、有機溶劑塗料等。
3.防治自身免疫缺陷疾病,如各種器官移植後的免疫功能低下狀態,自身免疫缺陷疾病,各種癌症化療後等。這些情況均能激活各種病毒,後者可以誘導淋巴組織的異常增生,最終導致淋巴瘤發生。
4.保持樂觀、自信的健康心態,適當體育鍛煉,有助於機體免疫功能的穩定,保持腫瘤免疫監控能力。