腸結核

腸結核概述

腸結核是結核分枝桿菌(TMB)引起的腸道慢性特異性感染。主要由人型結核分枝桿菌引起。少數地區有因飲用未經消毒的帶菌牛奶或乳製品而發生牛型結核分枝桿菌腸結核。本病一般見於中青年人,女性稍多於男性。

腸結核病因

90%以上腸結核由人型結核桿菌引起,此外,飲用未經嚴格消毒的乳製品可因牛型結核桿菌而致病,腸結核感染可經口、血行播散和鄰近器官結核的波及所致。結核病的發病是人體和結核菌相互作用的結果,經上述途徑獲得感染僅是致病的條件,只有當入侵的結核菌數量較多,毒力較大,並有人體免疫功能異常、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時,才會發病。

腸結核發病機制

90%以上腸結核是由人型結核分枝桿菌引起的,少數可由牛型結核分枝桿菌引起。結核分枝桿菌引起腸道感染的途徑主要有腸源性、血源性和直接蔓延。
1.腸源性
結核分枝桿菌主要經口傳染而侵入腸道,患者常為開放性肺結核,由於吞咽了自身含有結核分枝桿菌的痰液而致病。或者經常與開放性肺結核病人一同進餐,缺乏必要的消毒隔離措施從而致病。少數情況下飲用未經消毒的含有結核分枝桿菌的牛奶或乳製品也可引起原發性腸結核。這是因為:正常生理情況下腸內容物通過回盲部括約肌之前滯留於迴腸末端時間較長。此外,結腸近端常有反蠕動,使腸道內容物在盲腸停留時間更久。這樣結核分枝桿菌與腸道黏膜接觸機會多,增加了腸黏膜的感染機會。回盲部有豐富的淋巴組織,而結核分枝桿菌容易侵犯淋巴組織。
2.血源性粟粒型結核時
結核分枝桿菌可經血行播散而引起腸結核。
3.直接蔓延腹腔內結核病竈
如女性生殖器官結核和腎結核直接蔓延可引起腸結核。

腸結核臨床表現

1.腹痛
多位於右下腹,因腸結核好發於回盲部。常有上腹或臍周疼痛,系回盲部病變引起的牽涉痛,但此時體檢仍可發現壓痛點位於右下腹。疼痛多為隱痛或鈍痛。有時進餐可誘發腹痛伴便意,排便後即有不同程度緩解,併發腸梗阻時有腹絞痛,常位於右下腹或臍周,伴有腹脹腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。
2.腹瀉便秘
腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現之一。排便次數因病變嚴重程度和範圍不同而異,一般每日2~4次,重者每日達10餘次。不伴有里急後重。糞便呈糊樣,一般不含黏液或膿血,重者含少量黏液、膿液,但便血少見。有時患者會出現腹瀉與便秘交替,這與病變引起的胃腸功能紊亂有關。增生型腸結核多以便秘為主要表現。
3.腹部包塊
常位於右下腹,一般比較固定,中等質地,伴有輕度或中度壓痛。腹部包塊主要見於增生型腸結核,也可見於潰瘍型腸結核合併有局限性腹膜炎,病變腸段和周圍組織粘連,或同時有腸系膜淋巴結結核
4.全身癥狀
多見於潰瘍型腸結核,表現為不同熱型的長期發熱,伴有盜汗。患者倦怠、消瘦貧血,隨病程發展而出現維生素缺乏等營養不良的表現。可同時有腸外結核特別是活動性肺結核的臨床表現。增生型腸結核病程較長,全身情況一般較好,無發熱或有時低熱,多不伴有腸外結核表現。
5.無腸穿孔、腸梗阻或伴有腹膜結核等疾病時,只表現為右下腹以及臍周有壓痛。

腸結核檢查

1.血液檢查
潰瘍型腸結核可有中度貧血,無併發症時白細胞計數一般正常。紅細胞沉降率血沉)多明顯增快,可作為估計結核病活動程度的指標之一。
2.糞便檢查
潰瘍型腸結核的糞便多為糊樣,一般無肉眼黏液和膿血,但顯微鏡下可見少量膿細胞與紅細胞。糞便濃縮找結核桿菌,陽性者有助於診斷,但僅在痰液檢查陰性才有意義。
3.結核菌素(PPD)試驗
皮試陰性或血PPD抗體陽性有助於診斷,但陰性不能排除該病。
4.X線檢查
X線胃腸鋇餐造影對腸結核的診斷具有重要價值。在併發腸梗阻時,鋇餐檢查要慎重,以免加重腸梗阻,必要時可用稀鋇做檢查。除進行鋇餐檢查外,宜常規加鋇劑灌腸檢查或結腸鏡檢查以尋找可能同時存在的結腸病變。在潰瘍型腸結核,鋇劑於病變腸段呈現激惹徵象,排空很快,充盈不佳,而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好,稱為X線鋇影跳躍徵象。病變腸段如能充盈,則顯示黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規則,有時呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、迴腸盲腸正常角度消失。
5.CT檢查
可見腸壁環形增厚,少數見盲腸內側偏心性增厚。該檢查敏感性不如腸道X線造影。
6.結腸鏡檢查
結腸鏡可以對全結腸和迴腸末段進行直接觀察,如能發現病變,對本病診斷有重要價值。病變主要在回盲部,內鏡下見病變腸黏膜充血、水腫,潰瘍形成,大小及形態各異的炎症息肉,腸腔變窄等。活檢如能找到乾酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌具確診意義。
7.抗結核抗體測定及混合淋巴細胞培養+干擾素測定(T-Spot)
T-spot檢測具有較高的敏感性及特異性。

腸結核診斷

1.腸梗阻
主要發生在增生性腸結核,見於晚期患者。
2.腸穿孔
主要為亞急性和慢性穿孔,可在腹腔內形成膿腫,破潰後形成腸瘺,腸出血較少見,偶有急性腸穿孔。可因合併結核性腹膜炎而出現其相關併發症。

腸結核鑒別診斷

1.克羅恩病
本病的臨床表現、X線及內鏡所見常和腸結核酷似,必須仔細鑒別。鑒別要點包括:①無腸外結核證據;②有緩解與複發傾向,病程一般更長;③X線發現病變雖以迴腸末段為主,但可有其他腸段受累,並呈節段性分佈;④更多併發瘺管或肛門直腸周圍病變;⑤抗結核藥物治療無效;⑥臨床鑒別診斷有困難而行剖腹探查者,切除標本及周圍腸系膜淋巴結均無結核證據,即有肉芽腫病變而無干酪樣壞死,鏡檢與動物接種均無結核分枝桿菌發現。
2.右側結腸癌
本病比腸結核發病年齡大,常在40歲以上。一般無發熱、盜汗等結核毒血症表現。X線檢查主要見鋇劑充盈缺損,病變局限在結腸。結腸鏡檢查及活檢可確定結腸癌診斷。
3.阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫
既往有相應感染史。膿血便常見。糞便常規或孵化檢查發現有關病原體。結腸鏡檢查多有助鑒別診斷。相應特效治療有效。
4.其他腸結核
有時還應與腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎及一些少見的感染性腸病如非典型分枝桿菌(多見於艾滋病患者)、性病性淋巴肉芽腫梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。以發熱為主要表現者需與傷寒等長期發熱性疾病鑒別。

腸結核治療

腸結核的治療目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病竈愈合及防治併發症。強調早期治療,因為腸結核早期病變是可逆的。
1.休息與營養
可加強患者的抵抗力,是治療的基礎。
2.抗結核藥物
是本病治療的關鍵。藥物的選擇、用法、療程同肺結核。
3.對症治療
腹痛可用抗膽鹼能藥物。攝入不足或腹瀉嚴重者應註意糾正水、電解質與酸鹼平衡紊亂。對不完全性腸梗阻患者,需進行胃腸減壓
4.手術治療
適應證包括:①完全性腸梗阻;②急性腸穿孔,或慢性腸穿孔瘺管形成經內科治療而未能閉合者;③腸道大量出血經積極搶救不能有效止血者;④診斷困難需剖腹探查者。

腸結核預後

在抗結核藥出現之前腸結核預後差,死亡率高。抗結核藥在臨床廣泛應用以後,使腸結核的預後大為改觀,特別是對黏膜結核,包括腸結核在內的療效尤為顯著。本病的預後取決於早期診斷及時治療,當病變尚在滲出階段,經治療後可完全痊愈,預後良好。合理選用抗結核藥物,保證充分劑量與足夠療程,是決定預後的關鍵。

腸結核預防

做好預防工作是防治結核病的根本辦法。並著重對腸外結核的發現,特別是肺結核的早期診斷與積極的抗結核治療,儘快使痰菌轉陰,以免吞入含菌的痰而造成腸感染。必須強調有關結核病的衛生宣傳教育。要教育患者不要吞咽痰液,應保持排便通暢。要加強衛生監督,提倡用公筷進餐,牛奶應經過滅菌消毒。接種卡介苗可增強人體對結核菌的抵抗力,有利於預防結核病的發生。