嘔血

嘔血概述

嘔血(hematemesis)指患者嘔吐血液,由於上消化道(食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術後的空腸、胰腺、膽道)急性出血所致。一般將十二指腸懸韌帶(十二指腸懸肌,又稱Treitz韌帶)以上的消化道出血上消化道出血,以嘔血為主,但也可見於某些全身性疾病。在確定嘔血之前,必須排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。應針對病因治療,一般先採用內科保守治療,無效再考慮內鏡、微創或外科手術。

嘔血病因及常見疾病

1.賁門失弛緩症
嘔血是該病罕見的表現,可引起反流和進行性、無痛性吞咽困難。未消化的食物反流可引起聲音嘶啞、咳嗽、誤吸和反覆的肺部感染。
2.消化道炭疽 
消化道炭疽因為攝入被革蘭陽性炭疽桿菌孢子污染的肉類所引起。起始表現為厭食、噁心,嘔吐和發熱,可能進展為嘔血、腹痛和嚴重的血水液腹瀉
3.凝血系統疾病 
患有凝血系統疾病如血小板減少血友病者可出現消化道出血,表現為中到重度嘔血。出血也可發生在其他系統如鼻血和黏膜出血。伴隨癥狀因特定的凝血系統疾病而不同。
4.食管癌 
食管癌的晚期表現為嘔血和持續性胸痛,可放射到背部,伴有胸骨後飽脹感、嚴重的吞咽困難、噁心,嘔吐和夜間反流和誤吸、血痰、發熱、打嗝、咽痛、黑便等。
5.食管損傷 
攝入腐蝕性的酸鹼類物質可引起食管損傷,伴有嘔吐物血樣或咖啡渣樣,以及上腹部和胸骨後疼痛,吞咽時加重。當攝入鹼性藥物時,咽部黏膜可出現泡沫樣分泌物,黏膜發灰、水腫。吞咽困難、流涎和發熱可於3~4周內發生或隨瘢痕形成而加重。
6.食管破裂 
嘔血嚴重程度取決於破裂的原因。當器械損傷食管時,嘔血通常是輕微的。威脅生命的疾病也可導致胸骨後、上腹部、頸部以及肩胛部疼痛,伴有胸部和頸部水腫。檢查可以發現胸壁皮下、鎖骨上窩和頸部氣腫,患者可表現為呼吸窘迫,比如呼吸困難和發紺。
7.食管靜脈曲張破裂 
該病威脅生命,嘔吐物可呈咖啡渣樣或大量鮮紅色血樣。因出血量大可出現心動過速低血壓休克表現。伴有腹脹、黑便或無痛性便血(視出血速度及量的大小,從輕度的滴血到大量的直腸出血)。
8.胃癌 
該病晚期可有嘔吐,嘔吐物呈鮮紅或暗紅色。該病往往以上腹部不適起病,然後出現厭食、輕度噁心、慢性消化不良,服用抗酸藥物後減輕,進食後加重。晚期可有乏力、體重降低、飽脹感、黑便、排便習慣改變、營養不良(比如肌萎縮皮膚乾燥)。
9.急性胃炎 
最常見的表現為嘔血和黑便。儘管有上腹部不適、噁心、發熱,但它們也可是唯一表現。大量血液丟失可引起休殼。典型的患者有酗酒史、應用阿司匹林或其他非甾體類藥物史。胃炎也可以因幽門螺桿菌感染引起。
10.胃食管反流病 
該病嘔血少見,常伴有胃部灼熱感、腹脹,消化不良和反流,躺下或前屈時加重。重度食管炎時可出現吞咽困難、胸骨後絞痛、體重降低和誤吸表現如嗆咳、呼吸困難和反覆肺部感染。
11.Mallory-Weiss綜合徵即賁門黏膜撕裂
該病特征是胃和食管連接部黏膜撕裂,導致嘔血和黑便。通常因嚴重的嘔吐、乾嘔或是咳嗽加重,尤其在酗酒者或幽門梗阻的患者中易發生。嚴重的出血之後可有休克表現,如心動過速、低血壓、呼吸困難和皮膚濕冷。
12.消化性潰瘍
當消化性潰瘍穿透動脈、靜脈或富含血管的組織,可引起嘔血。當動脈被穿透時可引起 威脅生命的大出血。伴有黑便、便血、寒戰、發熱和休克、脫水的表現(如心動過速、低血壓、皮膚血管充盈差以及口渴)。多數患者有噁心、嘔吐、上腹部疼痛等病史,進食或服用抗酸藥物後緩解。部分患者有飲用咖啡、酗酒或應用非甾體類藥物史。
13急性憩室炎及繼發性梅毒
當急性憩室炎累及十二指腸可發生消化道出血和反覆的嘔血,可伴有腹痛和發熱。繼發性梅毒累及消化道也可引起嘔血,常見的表現有原發性軟下疳、皮疹、發熱、厭食、體重降低和頭痛
14.瘧疾黃熱病
瘧疾可引起嘔血和其他消化系統表現,但典型的表現為寒戰、發熱、頭痛、肌痛脾大。黃熱病也可引起嘔血和突然發熱、心動過緩黃疸以及虛脫
15.其他病因
留置鼻管或氣管插管可引起與吞咽血液有關的嘔血。鼻或咽部手術也可引起相同表現。

嘔血鑒別診斷

1.排除假性嘔血 
如鼻、咽、喉、口腔出血,經吞咽後再行嘔出的假性嘔血
2.排除全身性出、凝血障礙疾病
輸血(或血漿)、應用維生素K等影響凝血因素的藥物前檢測出、凝血相非常重要。同時排除感染中毒中樞神經系統損傷呼吸窘迫和心力衰竭等疾病。

嘔血檢查

1.常規檢查
血常規、血小板,出、凝血時間凝血酶原時間等一般性檢查。全身性出、凝血疾病時,出凝血相檢查有異常改變,如DIC或維生素K缺乏症等先天性同種免疫性或被動免疫性血小板減少性紫癜或各種先天性凝血因子缺乏症出、凝血相異常。
2.糞便檢查
發現紅細胞,潛血試驗強陽性。急性胃腸炎患者可有黏液血便,鮮血便等。
3.X線檢查
(1)腹部平片  採取仰卧、直立或側卧位腹部平片,可排除腸梗阻腸穿孔。對新生兒小腸扭轉壞死性腸炎胎糞性腹膜炎尤為重要。
(2)鋇劑造影  稀鋇餐在非急性出血期造影是有一定價值的,常常加基纖維素作雙重對比。也可在十二指腸插管後註入鋇劑作小腸造影檢查(加或不加甲基纖維素)。鋇灌腸常有助於腸套疊之診斷。

嘔血治療原則

在針對病因治療的基礎上對症治療。
1.一般治療
大出血宜取平卧位並將下肢抬高、頭側位,以免大量嘔血時血液反流引起窒息,必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食,對肝病患者忌用嗎啡巴比妥類藥物。應加強護理,記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量,保持靜脈通路,必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監護。
2.補充血容量
肝硬化患者應輸入新鮮血,因庫血含氨量高而易誘發肝性腦病。開始輸液應快,但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快,否則可導致肺水腫,最好進行中心靜脈壓監測。如血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品,但右旋糖酐24小時內不宜超過1000ml,以免抑制網狀內皮系統,加重出血傾向。
3.止血
一般先採用內科保守治療,嚴密監測患者生命體徵,觀察有無休克表現。檢查大便有無隱血,記錄出入量。讓患者卧床採用頭高半卧位休息以防誤吸。必要時使用引流設備。當有食管靜脈曲張破裂時可使用血管加壓素。必要時靜脈或鼻胃管給予抗酸藥。
如果無效再考慮內鏡止血或微創/外科手術。