老年心肌病

老年心肌病概述

老年心肌病是指老年人在老化過程中,心肌不明原因地退行性疾病,是老年人心力衰竭的一個重要原因,也是造成老年人死亡的疾病之一。老年心肌病患者,年齡>60歲。常表現為活動後心悸氣短

老年心肌病病因

隨著年齡的增加,老年人冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓等疾病亦隨之增多。其發生率明顯升高,它們是老年人慢性心力衰竭的常見原因,但不屬於老年人心肌病範疇。心肌彌散性纖維化和心肌纖維退行性病變,可能是老年心肌病慢性心力衰竭主要因素。

老年心肌病臨床表現

老年心肌病一般病程漫長,可以相對平穩多年而後又反覆發作,為慢性心功能不全達數年或更長時間。一旦出現嚴重心力衰竭則預後不良。最常見的臨床表現是心臟儲備功能下降及心功能不全。單純因老年心肌病所致心力衰竭並不常見,常在應激情況下發生,如狀腺功能亢進、貧血、手術感染、勞累和過高熱時,則會有心功能不全的臨床表現。老年心肌病最重要的表現是潛在性心功能不全,在正常狀態下,嚴重的心功能不全或心力衰竭表現並不明顯;常在感染、輸液過速和過度勞累時誘發心力衰竭。

老年心肌病檢查

1.實驗室檢查
可出現合併其他老年病的相應實驗室檢查改變。
2.其他輔助檢查
(1)X線及超聲心動圖 可見心影增大,心胸比例>0.55。
(2)心電圖 可有ST-T改變,有異常Q波。

老年心肌病診斷

老年心肌病的癥狀及體徵與擴張型心肌病相似,國內江氏提出了老年擴張型心肌病診斷標準:
1.年齡>60歲。
2.活動後心悸,氣短。臨床有心功不全表現(心功能NYHA-Ⅱ、Ⅲ級)。
3.體檢、X線及UCG檢查時,有心臟擴大,心/胸比例>0.55。
4.心臟聽診第一心音減弱,有病理性S3、S4。
5.有暈厥發作史或動脈栓塞現象。
6.心律失常,並呈多樣性、多變性;心肌損害,有異常Q波。
7.排除其他器質心臟病及繼發性心臟病。

老年心肌病治療

老年心肌病病因不明,故缺乏特殊治療。晚期出現心力衰竭,治療方案與其他心臟病引起心力衰竭的治療相似。積極糾正血流動力學改變,抑制心肌鈣負荷過重,降低循環中兒茶酚胺及血栓素B2水平等保護心肌的治療,均有一定效果。
1.一般治療
心力衰竭患者應強調卧床休息,老年患者可減慢心率,降低或減輕心臟負荷,延長心臟舒張時間有利於靜脈迴流,增加心肌供血,同時氧耗量降低、改善心功能、特別註意積極防治呼吸道感染,盡可能減少誘發心力衰竭的機會。一旦發生呼吸道感染,應及早選用抗生素利痰、平喘等措施予以控制。另外,適當吸氧補給能量,電解質補充(鉀、鎂),抗心律失常及抗凝等措施。
2.強心藥物
(1)洋地黃製劑  臨床實踐證明洋地黃強心劑仍為治療心力衰竭的一線藥物。老年心肌病患者心力衰竭伴快速心房顫動時,可收到強心和調整心律的良好效果。小劑量毛花苷C(西地蘭)或地高辛給藥,但老年人易有低氧血症,心肌病變時對洋地黃的敏感性增高,加之老年人多有腎功能減退,故應小劑量應用,以免發生洋地黃中毒
(2)其他正性肌力藥物  近年來非洋地黃強心劑用於治療心力衰竭,效果良好。其中雙吡啶衍化物,氨力農能抑制心肌細胞內磷酸二酯酶活性,增加細胞內cAMP含量,靜脈滴入可消除重症心力衰竭患者的反射性交感神經興奮,並能直接擴張血管,改善腎功能,增加尿量,降低左心室充盈壓,增加心排血量。對於那些洋地黃作用不顯效的心力衰竭患者仍可奏效。目前,主張此類藥物僅適合用於重症或對常規洋地黃治療反應差的心力衰竭患者,短期靜脈給藥而不宜長期應用。另外,多巴胺多巴酚丁胺為心臟β1、β2受體興奮劑,有較強增進心肌收縮作用並能擴張腎血管,產生有利於心臟和腎臟功能的血流動力學效應,靜脈滴註對某些難治性心力衰竭可減低肺及外周阻力增加心臟指數而獲療效。但必須小劑量給藥,密切觀察,避免不利反應。
3.β-受體阻滯藥
卡維地洛拉貝洛爾,可兼有阻滯α1-受體和β-受體、降低外周阻力擴張冠狀動脈和腎血管,降低肺毛細血管楔壓。吲哚洛爾和塞利洛爾兼有興奮外周血管β1受體和內在擬交感活性及輕度膜穩定作用,對竇房結抑製作用較輕,故有竇性心動過緩者也可應用。布新洛爾可直接擴張血管,經過長期治療隨訪,老年心肌病心力衰竭患者的心悸、氣短、呼吸困難腹水水腫等癥狀可得到緩解,使心臟縮小、運動量增加。
4.鈣拮抗藥
老年心肌病患者心力衰竭時,存在心肌細胞鈣離子蓄積負荷過重,能量消耗過多。給予鈣拮抗藥地爾硫卓治療,效果顯著。
5.血管擴張藥
根據患者心臟前後負荷不同,選用不同種類血管擴張藥。如靜脈淤血嚴重,心室充盈壓明顯增高的患者,宜選用小靜脈擴張劑如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇等以增加靜脈系統容積,降低靜脈壓,減少回心血量,減輕前負荷也可減輕肺循環負擔,改善心功能。另一方面,心力衰竭時常伴有交感神經興奮引起的外周血管收縮,心臟後負荷加重。此時宜選用小動脈擴張劑,如肼屈嗪或酚妥拉明等藥物,減輕後負荷,有力地提高心排血量,緩解低排血量引起的多種臨床癥狀。並可改善肺循環淤血狀態。此外,臨床已廣泛應用的血管緊張素轉換酶抑製藥(ACEI),對難治性心力衰竭,不論病因如何及血漿腎素的高低均有良好療效,且持續時間長。
6.利尿藥
利尿藥能發揮重要作用,它能迅速減輕心臟負荷,有效地緩解癥狀,常和強心藥,血管擴張藥配伍應用,作用顯著,已為治療充血性心力衰竭的基本方案。但在肺、體循環淤血癥狀緩解之後,應間斷給藥,並及時化驗電解質,尤其是血鉀情況,註意及時補鉀以免發生電解質紊亂不良反應