膜性腎小球腎炎

膜性腎小球腎炎概述

膜性腎小球腎炎(membranous glomerulonephritis),又稱為膜性腎病(membranous nephropathy,MN),是導致成人腎病綜合徵的常見病因之一,約占原發性腎小球腎炎的10%。兒童發病率低,大多為繼發性MN。MN是一個病理形態學診斷名詞,其特征是腎小球毛細血管襻上皮側可見大量免疫複合物沉積,一般不伴有腎小球固有細胞增殖和局部炎症反應。MN分為特發性和繼發性。特發性MN指無明確原發病可尋,70%以上患者發病年齡在40歲以上。導致繼發性MN的病因,以自身免疫性疾病最多見,其後依次是肝炎病毒感染腫瘤、藥物及毒物。在自身免疫性疾病中,狼瘡性腎炎占絕大多數,約60%患者的發病年齡小於40歲,與特發性MN截然不同。

膜性腎小球腎炎病因

特發性MN指無明確病因可尋。繼發性MN的病因中,以自身免疫性疾病最多見,其後依次是肝炎病毒感染、腫瘤、藥物及毒物。在自身免疫性疾病中,狼瘡性腎炎占絕大多數(73.5%)。
繼發性膜性腎小球腎炎的病因
病因
常見
少見
自身免疫性疾病
狼瘡性腎炎
風濕性關節炎、Graves病、混合型結締組織病乾燥綜合徵銀屑病
感染
乙型肝炎
丙型肝炎、梅毒絲蟲病血吸蟲病瘧疾、麻風
藥物中毒
金製劑、青黴胺、非類固醇性抗炎藥
汞、卡托普利醛碳氫化合物
其他
糖尿病、腫瘤、腎移植
結節病、鐮狀細胞病、甲狀腺疾病、Crohn病
目前認為MN是一種針對正常腎小球上皮細胞膜上的抗原成分而產生的自身抗體介導的腎小球損害,免疫複合物由上皮細胞膜上脫落到腎小球基底膜的上皮細胞側而形成典型的免疫複合物沉著,繼而激活補體,形成C5b-9補體膜攻擊複合物,引起蛋白尿。病變過程中激活的細胞因子導致腎小球基底膜細胞外基質成分改變,引起基底膜的增厚,病變進一步發展。

膜性腎小球腎炎臨床表現

MN可發生於任何年齡,成人多見,發病高峰年齡36~40歲,男:女為2:1。是成人腎病綜合徵的重要病因,約占25%。
MN多隱匿起病,少數有前驅感染史,最早癥狀通常是逐漸加重的雙下肢浮腫。大部分(約85%)出現大量蛋白尿而表現為腎病綜合徵,少數病例呈無癥狀性蛋白尿。60%成人患者可有間斷或持續性鏡下血尿,肉眼血尿罕見;兒童患者可能出現肉眼血尿。早期高血壓不常見,少數人開始時即有高血壓,隨疾病進展約50%病例發生高血壓,但嚴重高血壓者少見。本病早期腎功能多正常,約1/4病例於發病數年後逐漸出現腎功能不全,最終進展至尿毒症。MN是一種慢性進行性疾病,如在病程中尿蛋白突然增加或腎功能突然惡化,提示可能合併有深靜脈血栓形成,或者新月體腎炎的可能。因此,如果病情穩定的患者出現迅速的病情惡化,應高度警惕此合併症的可能。

膜性腎小球腎炎檢查

1.尿液檢查
尿蛋白呈陽性,腎病綜合徵時可出現大量蛋白尿(大於3.5g/天),可有尿潛血陽性。
2.血液檢查
腎病綜合徵時可出現血漿蛋白減低,以白蛋白為主,如球蛋白同時減低,則提示為非選擇性蛋白尿。可合併高脂血症。後期出現腎功能不全,肌酐、尿素氮等增高,與慢性腎功能不全表現相同。
3.腎臟病理檢查
本病光鏡和電鏡下病理特點為上皮下免疫複合物沉積及基底膜增厚。原發性MN的免疫複合物只分佈於毛細血管襻而不分佈在系膜區,一般無內皮、系膜或上皮細胞增生。繼發性MN的免疫複合物除分佈於毛細血管襻外,還可分佈在系膜區。因此,電鏡下見到系膜區有電子緻密物沉積,往往提示繼發性MN。
MN病理學分期:第Ⅰ期:光鏡見腎小球結構基本正常,偶可見腎小球基底膜空泡樣變性。電鏡下見上皮下有少數電子緻密物沉著,基底膜無明顯改變。第Ⅱ期:光鏡下腎小球毛細血管基底膜瀰漫性不均勻增厚,出現多數“釘突”。PASM染色可見基膜向外側增生,電鏡見上皮下有大量電子緻密物沉積,緻密物間為增生的基膜。第Ⅲ期:光鏡見毛細血管壁明顯增厚,PASM染色見增厚的基底膜呈中空鏈環狀。毛細血管管腔狹窄或閉塞,系膜基質略增多。電鏡見基底膜內有大量電子緻密物沉積,呈雙層梯狀結構,上皮下緻密物部分溶解。第Ⅳ期:腎小球基底膜高度增厚,毛細血管腔閉塞,可見小球萎縮或纖維化,系膜基質略增多。電鏡下小球基底膜雙層融合呈不規則增厚,緻密物中有透明區形成,使基膜呈鏈條狀。

膜性腎小球腎炎診斷和鑒別診斷

成人腎病綜合徵者,特別是年齡在35歲以上,隱匿起病、病情發展緩慢者要考慮本病的可能性。確診需靠腎活檢病理診斷,早期病變光鏡下腎小球可正常,易誤診為微小病變型腎病,此時電鏡和免疫熒光檢查尤其重要。原發性MN的診斷需除外繼發性MN:
1.膜性狼瘡性腎炎(狼瘡腎炎Ⅴ型)
尤其是女性患者應常規檢查系統性紅斑狼瘡的免疫血清學檢查。腎臟免疫病理IgG、IgM、IgA、C1q、C3全陽性,呈“滿堂亮”,廣泛沉著於毛細血管襻及系膜區。
2.乙型肝炎病毒相關性肝炎
多發於青少年、幼兒的腎病綜合徵,病毒血清學檢查證實有病毒血症,腎臟組織免疫熒光病理檢查發現乙肝病毒抗原成分。
3.新生物所致膜性腎病
特別是肺、乳腺、胃腸道及腎臟癌,均有引起膜性腎病的可能,應註意檢查原發病竈。
4.藥物所致膜性腎病
包括金製劑、汞、青黴胺、血管緊張素轉換酶抑製劑、非固醇類消炎藥,均有可能引起膜性腎病。應註意用藥史,及時停藥可使病情緩解。

膜性腎小球腎炎治療

1.對症治療
(1)休息  避免劇烈活動,明顯水腫時應卧床休息。
(2)限鈉  成人每日攝鈉2~3g。
(3)蛋白攝入  以1~1.5g/kg•d為宜。必要時靜滴人血白蛋白。每日熱量攝入1800~2000kcal,減少體內蛋白的分解。
(4)利尿  適當應用以減輕水腫,如呋塞米、安體舒通等。
2.免疫藥物治療
由於文獻報道約25%的病例可以自發緩解,對免疫藥物治療仍有爭議。目前多數主張給予積極的激素及免疫抑製劑治療。可用標準激素療法、激素+環磷酰胺苯丁酸氮芥療法;環孢素A有較好的近期療效。有文獻報道霉酚酸酯治療有效。
3.高凝血症及腎靜脈血栓形成的治療
腎病綜合徵患者可常規進行預防性抗凝治療。低分子肝素是最常用藥物,尿激酶和降纖酶亦可應用。口服藥物有華法林、潘生丁等。抗凝治療過程中需監測血凝情況,防止出血。對已出現腎靜脈血栓者,應積極用溶栓藥物,如尿激酶、降纖酶等。抗凝的同時積極治療腎病綜合徵,合理應用利尿劑,防治高脂血症及其他部位的栓塞併發症等。