惡性貧血

惡性貧血概述

惡性貧血是因胃黏膜萎縮、胃液中缺乏內因子,使維生素B12吸收出現障礙而發生的巨幼細胞貧血。發病機制不清楚,與種族和遺傳有關。90%左右的患者血清中有壁細胞抗體,60%的患者血清及胃液中找到內因子抗體,部分患者可出現狀腺抗體。惡性貧血可見於甲狀腺功能亢進、慢性淋巴細胞甲狀腺炎類風濕關節炎等疾病。惡性貧血的治療為補充維生素B12,需要終生維持治療。

惡性貧血病因

惡性貧血的病因為胃黏膜萎縮,內因子缺乏,導致維生素B12吸收障礙。發病機制尚不清楚,與種族和遺傳有關。多見於北歐斯堪的納維亞人、英格蘭人和愛爾蘭人。南歐、亞洲及非洲人中均很少見。國內曾有少數報道。多數患者的血清、胃液中可檢查出抗胃壁細胞抗體,故認為惡性貧血是一種自身免疫性疾病。惡性貧血的發生是遺傳和自身免疫等因素複雜相互作用的結果。也有人認為這些抗胃壁細胞的抗體僅是不明原因引起胃黏膜破壞後對釋放的抗原的附帶現象。

惡性貧血臨床表現

1.貧血表現
維生素B12缺乏者起病多隱匿,表現有乏力頭暈、活動後氣短心悸、面色蒼白,嚴重貧血者可有輕度黃疸,可同時有白細胞計數和血小板少,患者偶有感染及出血傾向。
2.胃腸道癥狀
如食欲減退、腹脹腹瀉舌炎等,以舌炎最為突出,舌質紅、舌乳頭萎縮、錶面光滑,俗稱“牛肉舌”,伴疼痛。
3.神經系統癥狀
維生素B12缺乏者常伴有神經系統表現,尤其是惡性貧血的患者。主要是由於脊髓後、側索和周圍神經受損所致。表現為乏力、手足對稱性麻木、感覺障礙、下肢步態不穩、行走困難。小兒及老年人常表現腦神經受損的精神異常、無欲、抑鬱、嗜睡或精神錯亂。部分患者的神經系統癥狀可發生於貧血之前。
上述三組癥狀在惡性貧血患者中可同時存在,也可單獨發生。同時存在時其嚴重程度也可不一致。

惡性貧血檢查

1.血象
為大細胞正色素貧血(MCV>100fl),中性粒細胞及血小板均可減少。血塗片中可見多數大卵圓形的紅細胞和中性粒細胞分葉過多,可有5葉或6葉以上的分葉。偶可見到巨大血小板。網織紅細胞計數正常或輕度增高。
2.骨髓象
骨髓增生活躍,紅系細胞增生明顯增多,各系細胞均呈巨幼變型,以紅系細胞最為顯著。紅系各階段細胞均較正常大,胞質比胞核成熟(核質發育不平衡),核染色質呈分散的顆粒狀濃縮。類似的形態改變亦可見於粒細胞及巨核細胞系,以晚幼和桿狀核細胞更為明顯。
3.血清維生素B12水平測定
常用微生物法及放射免疫法測定,後者測定方便,為臨床常用。血清維生素B12的正常範圍為200~900pg/ml。血清維生素B12<200pg/ml可診斷維生素B12缺乏。許多因素可影響血清維生素B12測定值,葉酸缺乏、妊娠、口服避孕藥多發性骨髓瘤、大劑量維生素C治療均可引起假性血清維生素B12缺乏;血清維生素B12測定值增高尚見於骨髓增殖症、肝臟腫瘤、活動性肝病、小腸細菌過度繁殖。因此評價血清維生素B12臨床意義時應同時測定血清葉酸值。
4.血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平測定
用以診斷及鑒別葉酸缺乏或維生素B12缺乏。血清半胱氨酸(正常值為5~16μmol/L)水平在葉酸缺乏及維生素B12缺乏時均升高,可達50~70μmol/L。而血清甲基丙二酸水平升高(正常值為70~270nmol/L)僅見於維生素B12缺乏時,可達3500nmol/L。
5.內因子抗體測定
在惡性貧血患者的血清中,內因子阻斷抗體(I型抗體)的檢出率在50%以上,故內因子阻斷抗體測定為惡性貧血的篩選方法之一。若陽性,應做維生素B12吸收試驗。
6.維生素B12吸收試驗(Schilling test)
主要用於判斷維生素B12缺乏的病因。方法是:給患者肌肉註射維生素B121000μg,同時或1小時後口服57Co標記的維生素B120.5μCi。收集24小時尿,測定尿中57Co維生素B12的含量。正常人應>8%,巨幼細胞貧血患者及維生素B12吸收不良者<7%。惡性貧血患者<5%。如在5天后重覆此項試驗,同時口服內因子60mg,尿中57Co維生素B12的排出量恢復正常,表示患者的維生素B12缺乏是由於內因子缺乏,否則是其他原因所致。如果給患者服用抗生素7~10天后試驗得到糾正,表示維生素B12的吸收障礙是由於腸道細菌過量繁殖所致。此試驗結果與尿量有關,準確收集24小時的尿量及事先瞭解試驗者的腎功能非常重要。
7.其他
惡性貧血患者胃液中游離胃酸消失,註射組胺後亦不會出現。

惡性貧血診斷

1.確定巨幼細胞貧血
根據病史及臨床表現,血象呈大細胞性貧血(MCV>100fl),中性粒細胞分葉過多(5葉者占5%以上或有6葉者)就考慮有巨幼細胞貧血的可能,骨髓細胞出現典型的巨幼型改變可肯定診斷。
2.確定維生素B12缺乏
應測定血清維生素B12水平,如<200pg/ml表示有缺乏。進一步測定血清高半胱氨酸或甲基丙二酸以證實。
3.明確維生素B12缺乏的原因
進一步測定內因子阻斷抗體及進行維生素B12吸收試驗。

惡性貧血鑒別診斷

與葉酸缺乏導致的巨幼細胞貧血鑒別,測定血清及紅細胞葉酸水平;與其他原因導致的維生素B12缺乏鑒別,測定內因子阻斷抗體及維生素B12吸收試驗。

惡性貧血治療

每天肌肉註射維生素B12(或隔日1次),直至血紅蛋白恢復正常。惡性貧血者需終生維持治療。維生素B12缺乏伴有神經系統癥狀者對治療反應不一,有時需要大劑量、長時間(半年以上)的治療。