肱動脈損傷

肱動脈損傷概述

肱動脈損傷好發於兒童,主要引起前臂及手部肌群的缺血性攣縮,一旦肱動脈完全受阻,由於肘關節血管網血供不足,前臂遠端肌群缺血性壞死,為了避免這種永久性殘疾的後遺症,應運用各種檢查手段,包括手術切開探查等,避免這一嚴重後果。

肱動脈損傷病因

除槍、彈等所致的穿通傷外,鈍性傷、肱骨骨折及脫位是造成肱動脈損傷的常見原因。由於肱動脈上接腋動脈(大圓肌下緣),下方止於肘窩下2.5cm處;再向下則分成尺動脈及橈動脈兩支。其損傷發生率高,除槍傷及彈片傷外,肱骨幹及肱骨髁上骨折是平時造成其受損的常見原因。在肱骨中段易伴有橈神經及正中神經損傷,在髁上部則主要以正中神經受累為多見,總的伴發率可達60%~70%。

肱動脈損傷臨床表現

具有血管損傷之基本癥狀,對各動脈段應註意以下特點:
1.肱動脈下段損傷
臨床上最為多見,好發於兒童,尤以肱骨髁上骨折時多見,主要引起前臂及手部肌群的缺血性攣縮,稱之為Volkmann缺血攣縮,以致造成殘疾後果。
2.肱動脈中段損傷
除多見於肱骨幹骨折外,經肱動脈穿入導管及經皮穿刺等亦可引起繼發血栓形成,以致前臂及手部出現同樣後果;在此情況下,正中神經亦易出現功能障礙。
3.肱動脈上段損傷
較前二者少見,由於肩關節血管網的側支較豐富,因此一旦阻塞,其對肢体血供的影響較前二者為輕。

肱動脈損傷檢查

1.X線檢查
肱動脈損傷通常是由於肱骨骨折所致,肱骨外科頸骨折診斷容易。還必須有側位片(穿胸位)瞭解肱骨頭有無旋轉、嵌插、前後重迭移位畸形,以便明確有無骨折端向前成角。由於肱骨骨折很容易併發血管神經的損傷,同時還需註意骨筋膜室綜合徵,對於損傷後有明顯的患肢腫脹者還可行X線片的檢查。
2.血壓血常規
明確是否有進行性的失血。

肱動脈損傷診斷

肱動脈徑路的創傷,伴有明顯的上肢遠端缺血癥狀,是肱動脈損傷的臨床診斷依據。上臂內側或肘窩血腫,即使僅有輕微的遠端缺血癥狀或上肢無力現象,也均應懷疑肱動脈損傷,進一步經動脈造影或血管彩色多普勒證實。一旦肱動脈完全受阻,由於肘關節血管網血供不足,有可能發生前臂遠端肌群缺血性壞死,關鍵是要求儘早確診。

肱動脈損傷併發症

常可併發Volkmann缺血攣縮。

肱動脈損傷治療

1.立即消除致傷原因
對有移位之肱骨髁上骨折或其他部位骨折立即複位,一般採取手法複位加克氏針骨牽引術,並對比操作前後橈動脈搏動改變情況。
2.作好術前準備
因肱動脈損傷後果嚴重,爭取時間是獲得最佳療效的首要條件。在此前提下,臨床醫師在採取各種有效措施的同時應作好手術探查及治療的準備工作,以將併發症降低到最低限度。
3.手術應保持血流通暢
由於肱動脈對遠端血供的重要意義,手術一定要徹底,對受損的血管,尤其是內膜或彈力層受累者,不應採取姑息態度,註意血管吻合技術力爭完美,以保證血管的通暢。手術方法:上肢外展90°,掌心向上,此時鎖骨中點至肘窩中點的連線為肱動脈的體表投影。手術切口可選擇上臂肱二頭肌內側緣縱形切口,也可向前將切口延伸至肘窩橫紋,再轉向前臂外側,做“S”形切口。暴露肱二頭肌並將其拉向外側,在肱二頭肌內側溝處暴露肱動脈。為充分顯露遠端肱動脈,可切斷肘關節處的肱二頭肌腱膜。由於肱動脈口徑較小,人工血管移植後通暢率低,故移植材料首選自體靜脈(多選用大隱靜脈)。但有學者認為,當上肢損傷嚴重,軟組織廣泛缺損,伴有明顯的創面污染,清創後又無足夠的軟組織覆蓋的情況下,寧可選用人工血管。因為,移植的人工血管一旦感染,通常僅引起吻合口間歇性出血,此時可移除人工血管,結扎肱動脈或經非感染區另行解剖外旁路重建。而在軟組織廣泛缺損的情況下,如移植的自體靜脈繼發感染,移植血管廣泛壞死,則可造成嚴重出血,危及生命。
4.兼顧骨折的處理
由於肱動脈損傷之原因大多為相應節段肱骨骨折所致,因此,為避免2次損傷,對骨折局部應同時予以處理。一般情況下,開放複位及內固定是首選的治療方法。
5.重視手術後處理
由於該部位解剖關係較複雜,特別是肘關節的體位及上肢固定方式方法的選擇較多,因此,在肱動脈恢復血流後,既應註意對血管通暢情況的觀測,更應註意在術後處理上儘力避免影響血管通暢的各種因素,尤其是肱骨髁上骨折複位後的移位將是造成肱動脈再次受損的常見原因。

肱動脈損傷預後

經處理後,肱動脈通暢者預後較好。如肱動脈受阻或結扎,或肢体遠端肌肉已出現缺血性改變時,則可引起Volkmann缺血性攣縮而呈現患肢的永久性病殘。