Q熱

Q熱概述

Q熱乃貝納柯克斯體所致的急性傳染病,是一種自然疫源性疾病。臨床上起病急,高熱,多為弛張熱寒戰、嚴重頭痛及全身肌肉酸痛。少數患者尚可出現咽痛、噁心、嘔吐腹瀉腹痛及精神錯亂等表現。無皮疹,常伴有間質性肺炎肝功能損害等,外斐試驗陰性。急、慢性Q熱分別由貝納柯克斯體的不同株所引起。

Q熱病因

該病的流行呈世界性,在國內的分佈也相當廣泛。
1.傳染源
家畜如牛、馬、羊、驢等是主要傳染源,其他如騾、駱駝、犬、豬、嚙齒動物和鴿、燕等家禽均可自然感染。受染動物大多外觀健康,而排泄物中長期帶有病原體。患者通常不是傳染源,但其痰中所含病原體,偶可感染周圍人群。
2.傳播途徑
蜱是傳播媒介,病原體通過蜱在家畜和野生動物中傳播。Q熱病原體在蜱體內可存在很久,且可經卵傳代,蜱糞中也含的大量的病原體。
(1)呼吸道傳播  呼吸道是主要傳播途徑,10個病原體即可引起疾病。病原體自動物體內排出後可成為氣溶膠,乾蜱糞也可污染塵埃,自呼吸道侵入人體而致病。
(2)接觸傳播  是另一種重要的傳播途徑。如獸醫、牧民、屠宰場工人、皮革廠工人、實驗室工作者等,以及乳肉品、皮毛加工廠工人與病畜(其羊水胎盤、陰道分泌物等特別具傳染性)、胎畜、污染臟器、畜產品、病原體培養物等的接觸機會多,病原體可自皮膚破損處或黏膜進入體內,人偶被蜱叮咬,蜱糞中的病原體可通過搔破傷口而侵入。
(3)消化道傳播  病畜的奶中常含病原體,巴氏消毒法不能將其全部殺滅,故飲用奶類,特別是生奶也可得病。也可因飲用生水而受染。消化道傳播尚未得到證實,或許病原體其實不是從消化道侵入人體,而是人通過吸入在傾倒污染牛奶或水時形成的氣溶膠而致病。
3.易感者
人群對Q熱病原體普遍易感,青壯年及上述職業人群的發病率較一般人群為高,流行地區隱性感染者很多,病後有持久免疫力。
該病無明顯季節性,農牧區由於家畜產仔關係,春季的發病率較高。

Q熱臨床表現

Q熱的臨床表現形式多樣,主要取決於進入體內病原體的數量、株別、個體的免疫力以及基礎疾病。潛伏期9~30天,平均17~20天。
1.自限性發熱
為Q熱最常見的臨床表現形式。僅有發熱,不出現肺炎,病程呈自限性,一般為2~14日。
2.Q熱肺炎
臨床上可表現為不典型肺炎、快速進展型肺炎和無肺部癥狀型肺炎三種形式。起病大多較急也有緩慢起病,幾乎所有患者均有發熱,伴有寒意或寒戰,體溫於2~4日內升高39℃~40℃,呈弛張型;多數患者有明顯的頭痛;除發熱、頭痛外,尚有肌肉疼痛(尤以腰肌、腓腸肌為著)、臉及眼結膜充血、腹瀉、疲乏、大汗、衰竭等表現,偶有眼球後疼痛及關節痛,無皮疹。
呼吸道癥狀並不突出,患者於病程3~4日後出現乾咳胸痛,有少量黏痰或痰中帶血。體檢時可在肺底聞及少許濕啰音,快隨進展型肺炎有肺實變的體徵。大多數患者無呼吸道癥狀。該型Q熱病程一般為10~14天。
3.慢性Q熱
病例日益增多,值得重視。發熱常持續數月以上,臨床表現多樣化,除易併發心內膜炎、肺炎、肝炎等外,也可伴有肺梗死、心肌梗死、間質性腎炎關節炎骨髓炎等,可單獨或聯合出現。
4.其他
Q熱患者可合併無菌性腦膜炎或(和)腦炎,常有嚴重的頭痛,但腦組織病變並不顯著。Q熱引起的腦膜炎或(和)腦炎少見,腦脊液中可有白細胞計數升高,範圍從數十到數百甚至上千不等,以單核細胞為主。蛋白質含量通常升高,葡萄糖含量正常。神經系統其他併發症還有肌無力、複發性腦膜炎、視力模糊、行為異常等。Q熱患者偶可發生脊椎骨髓炎、骨髓壞死溶血性貧血等。

Q熱檢查

1.血尿常規檢查
白細胞計數多正常,僅少部分患者可有白細胞計數升高。血沉常增快,慢性Q熱患者的血沉增快尤為顯著,發熱期可出現輕度蛋白尿,Q熱心內膜炎患者可出現鏡下血尿。
2.血清免疫學試驗
血清免疫學試驗特特異性很高,常用補體結核試驗(CF)、微量凝集試驗、毛細管凝集試驗、間接免疫熒光試驗和酶聯免疫吸附試驗(ELISA)等。Q熱急性期患者一般僅產生對Ⅱ相抗原抗體,發熱數周後才出現低效價的Ⅰ相抗體。Q熱心內膜炎可出現高效價的Ⅰ相CF抗體。外斐試驗呈陰性。出現Ⅱ相抗體向Ⅰ向抗體的血清轉換或呈≥4倍增高均可確診急性Q熱。
3.分子生物學檢測
目前已可用DNA探針技術和PCR技術檢測標本中貝納柯克斯體特異性DNA,特異性強,靈敏度高。對鑒別貝納柯克斯體的急慢性感染有一定幫助。
4.動物接種和病原體分離
取發熱期患者血液2~3ml接種於豚鼠腹腔內,動物發熱後處死,作脾臟壓印塗片檢查,可見存在於胞質內的病原體,也可用雞胚卵黃囊或組織培養分離病原體。
5.其他
肝功能可有輕度異常,心電圖可有T波、ST段等的改變。發生Q熱心內膜炎時,超聲心動圖檢查可發現贅生物。肝穿刺活檢對診斷Q熱肉芽腫性肝炎有相當價值。
培養方法分離立克次體,但須在有條件實驗室進行,以免引起實驗室內感染。

Q熱診斷

Q熱的診斷有賴於流行病學、臨床表現和血清學檢查。疫區居住史和職業對診斷有重要參考價值。細胞免疫功能低下、既往有心臟瓣膜病變史及心臟瓣膜置換術史者出現細菌培養陰性的心內膜炎時要考慮Q熱心內膜炎的可能。確診要依靠血清學檢查或(和)分子生物學檢查,後者常需一定的條件和設備。必要時(有條件單位)做動物接種和病原體分離。Q熱的外斐試驗陰性,有利於Q熱與其他立克次體病相區別。

Q熱治療

多西環素為最有效的治療藥物,療程不宜過短以防複發,複發再治仍有效。一般治療和對症治療同流行性斑疹傷寒。四環素與氯黴素對該病也具相當療效。一般於48小時後退熱。臨床試驗還證實大環內酯類和氟喹諾酮類亦相當有效。
對慢性Q熱一般採用至少兩種有效藥物聯合治療,可選用多西環素聯合利福平治療,現已獲得一定成效,療程數年(一般至少為3年)。另一可供選擇的治療方案是多西環素聯合羥基氯喹。Q熱心內膜炎可使用羥基氯喹聯合多西環素的方案,療程18~36個月,可按血清學檢測水平調整。替代治療則可用多西環素聯合氧氟沙星治療3年或3年以上。用抗菌藥物治療不滿意時,需同時進行人工瓣膜置換術。在抗菌藥物治療期間,每6個月應做抗貝納柯克斯體抗體測定。當Ⅰ相IgA抗體效價≤1:50和Ⅰ相IgG抗體效價≤1:200時可終止治療。在終止治療後頭2年內,每3個月應複查抗體一次。治療有效時,血沉逐漸下降,貧血和高球蛋白血症可得到糾正。