慢性胰腺炎

慢性胰腺炎概述

慢性胰腺炎(CP)發病率逐年增加,是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎症性疾病。基本病理特征包括胰腺實質慢性炎症損害和間質纖維化、胰腺實質鈣化、胰管擴張及胰管結石等改變。臨床主要表現為反覆發作的上腹部疼痛和胰腺內、外分泌功能不全。在國內,CP發病率有逐年增高的趨勢,但尚缺乏確切的流行病學資料。

慢性胰腺炎病因

CP致病因素較多,酗酒是主要因素,其他病因包括膽道疾病高脂血症高鈣血症自身免疫性疾病、胰腺先天性異常及胰腺外傷或手術、急性胰腺炎導致胰管狹窄等。遺傳性胰腺炎中陽離子胰蛋白酶原(PRSS1)基因突變多見,散髮性胰腺炎中絲氨酸蛋白酶抑製劑Kazal I型(SPINKl)基因和囊性纖維化跨膜傳導調節因子(CFTR)基因為常見突變基因。吸煙可顯著增加CP發病的危險性。其他致病因素不明確者稱為特發性CP。
1.梗阻
在歐洲、亞洲及我國較多見。最常見的梗阻原因是膽結石。引起Vater壺腹部阻塞的原因有:膽結石通過或嵌頓於Vater壺腹、膽道蛔蟲、十二指腸乳頭水腫、壺腹部括約肌痙攣、壺腹部狹窄等。膽胰共同通路的梗阻,導致膽汁反流進入胰管,造成膽汁誘發的胰實質損傷。單純胰管梗阻也足以引起胰腺損害。
2.過量飲酒
過量飲酒與急性胰腺炎的發病有密切關係。
3.暴飲暴食
尤其過食高蛋白、高脂肪食物,加之飲酒,可刺激胰液的過量分泌,在伴有胰管部分梗阻時,可發生急性胰腺炎。
4.高脂血症
也是急性胰腺炎的一個病因。高脂血症可繼發於腎炎去勢治療及應用外源性雌激素,以及遺傳性高脂血症(I型、V型)。
5.高鈣血症
常發生於甲狀旁腺功能亢進症的患者。鈣能誘導胰蛋白酶原激活,使胰腺自身破壞。高鈣可產生胰管結石造成胰管梗阻。高鈣還可刺激胰液分泌增多,經腹膜吸收入血液,使血澱粉酶和脂肪酶升高。大量胰酶入血可導致肝、腎、心、腦等器官的損害,引起多器官功能不全綜合徵。

慢性胰腺炎臨床表現

1.腹痛
是主要臨床癥狀。腹痛劇烈,起始於中上腹,也可偏重於右上腹或左上腹,放射至背部。累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛。飲酒誘發的胰腺炎常在醉酒後12~48小時期間發病,出現腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之後出現腹痛。
2.噁心、嘔吐常與腹痛伴發
嘔吐劇烈而頻繁。嘔吐物為胃十二指腸內容物,偶可伴咖啡樣內容物。
3.腹脹
早期為反射性腸麻痹,嚴重時可由腹膜後蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結腸麻痹擴張。腹脹以上腹為主,腹腔積液時腹脹更明顯,患者排便、排氣停止,腸鳴音減弱或消失。
4.腹膜炎體徵
水腫性胰腺炎時,壓痛只限於上腹部,常無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯,並有肌緊張和反跳痛,範圍較廣或延及全腹。
5.其他
初期常呈中度發熱,約38℃。合併膽管炎者可伴寒戰、高熱。胰腺壞死伴感染時,高熱為主要癥狀之一。黃疸可見於膽源性胰腺炎,或者由於膽總管被水腫的胰頭壓迫所致。

慢性胰腺炎檢查

1.實驗室檢查
(1)胰酶測定  血清澱粉酶測定是最廣泛應用的診斷方法。血清澱粉酶增高在發病後24小時內可被測出。血清澱粉酶明顯升高>500U/dL(正常值40~180U/dL,Somogyi法),其後7天內逐漸降至正常。尿澱粉酶測定也是診斷本病的一項敏感指標。尿澱粉酶升高稍遲,但持續時間比血清澱粉酶長。尿澱粉酶明顯升高(正常值80~300U/dL,Somogyi法)具有診斷意義。澱粉酶的測值愈高,診斷的正確率也越高。但澱粉酶值的高低,與病變的輕重程度並不一定成正比。血清脂肪酶明顯升高(正常值23~300U/L)是診斷急性胰腺炎較客觀的指標。
(2)其他項目  包括白細胞計數增高、高血糖肝功能異常、低血鈣、血氣分析及DIC指標異常等。
2.放射影像學
腹部B超  可幫助診斷。B超掃描能發現胰腺水腫和胰周液體的積聚,還可探查膽囊結石膽管結石,但受局部充氣腸袢的遮蓋,限制了它的應用。

慢性胰腺炎診斷

CP的診斷主要依據臨床表現和影像學檢查,胰腺內外分泌功能檢測可以作為診斷的補充。病理學診斷是CP診斷的確定標準。CP的診斷標準、診斷條件包括:
1.1種及1種以上影像學檢查顯示CP特征性形態改變;
2.組織病理學檢查顯示CP特征性改變;
3.患者有典型上腹部疼痛,或其他疾病不能解釋的腹痛,伴或不伴體重減輕;
4.血清或尿胰酶水平異常;
5.胰腺外分泌功能異常。

慢性胰腺炎治療

1.治療原則
去除病因,控制癥狀,糾正改善胰腺內外分泌功能不全及防治併發症。
2.非手術治療
(1)一般治療  戒煙戒酒,調整飲食結構,避免高脂飲食,可補充脂溶性維生素微量元素營養不良者可給予腸內或腸外營養支持。
(2)胰腺外分泌功能不全治療  患者出現脂肪瀉、體重下降及營養不良表現時,需要補充外源性胰酶製劑,改善消化吸收功能障礙。首選含高活性脂肪酶的微粒胰酶膠囊,建議進餐時服用,正餐給予(3~4)萬U脂肪酶的胰酶,輔餐給予(1~2)萬U脂肪酶的胰酶。效果不佳可增加劑量或聯合服用質子泵抑製劑
(3)胰腺內分泌功能不全治療  根據糖尿病進展程度及併發症情況,一般首選二甲雙胍控制血糖,必要時加用促胰島素分泌藥物,對於癥狀性高血糖、口服降糖藥物療效不佳者選擇胰島素治療。CP合併糖尿病患者對胰島素敏感,需特別註意預防低血糖發作。
(4)疼痛治療  非鎮痛藥物包括胰酶製劑、抗氧化劑等對緩解疼痛可有一定效果。疼痛治療主要依靠選擇合適的鎮痛藥物,初始宜選擇非甾體類抗炎藥物,效果不佳可選擇弱阿片類藥物,仍不能緩解甚至加重時選用強阿片類鎮痛藥物。內鏡治療或CT、內鏡超聲引導下腹腔神經叢阻滯可疑CP可以短期緩解疼痛。如存在胰頭腫塊、胰管梗阻等因素,應選擇手術治療。
(5)其他治療  自身免疫性胰腺炎是一種特殊類型的CP,首選糖皮質激素治療。治療期間通過監測血清IgG4及影像學複查評估療效。

慢性胰腺炎預後

少飲酒,避免暴飲暴食,預防和治療膽道疾病。積極治療者可緩解癥狀,但不易根治。晚期患者多死於併發症,極少數人可演變為胰腺癌