慢性膽管炎

慢性膽管炎概述

炎經非手術治療後,急性炎症獲得控制,但未解決膽管內的原發病因(如肝內外膽管結石,膽道蛔蟲症或奧狄括約肌狹窄等),膽管內炎症病變轉為慢性。患者膽管壁增厚。部分患者呈慢性進行性肝內外膽管纖維化表現,稱為原發性硬化性膽管炎

慢性膽管炎病因

非特異性感染
在感染性腸病時,腸內細菌從門靜脈侵入膽道系統,形成慢性炎症。
2.自身免疫性疾病
原發性硬化性膽管炎常伴有潰瘍性結腸炎外,有的還伴發節段性腸炎慢性纖維性甲狀腺炎腹膜後纖維化等疾病。患者血清中的免疫複合物常高於正常人,這些物質沉澱於組織時,可引起局部炎症。
3.其他因素
該病也有可能與遺傳因素、類圓線蟲感染、酒精中毒、石膽酸等因素有關。

慢性膽管炎臨床表現

炎的發病多較隱晦,初起無明顯先兆和特異癥狀,常偶然發現黃疸併進行性加重。患者因膽管往往不是完全阻塞,很少有灰白色大便,臨床上常誤診為“急性傳染性肝炎”,黃疸加重後有皮膚瘙癢,如合併膽道感染,可有右上腹痛發熱寒戰。隨著病情發展,黃疸時間的延長,患者出現肝脾大。後期因肝功能衰竭可出現腹水少尿肝性腦病等。
慢性膽管炎根據臨床癥狀,分為無癥狀和有癥狀兩類:
1.無癥狀
患者無明顯癥狀,常為疾病前期或早期。雖影像學檢查符合硬化性膽管炎的表現,而患者無黃疸。
2.有癥狀
又分為輕症和重症:輕症患者有不適,易疲乏,厭食,體重減輕,腹痛,發熱,黃疸,皮膚瘙癢,而無門靜脈高壓的癥狀和體徵。重症患者則明顯黃疸、肝脾大、腹水、腦病或食管靜脈曲張出血等肝硬化晚期癥狀。

慢性膽管炎檢查

室檢查
血生化學檢查可顯示梗阻性黃疸多項指標異常,血清總膽紅素鹼性磷酸酶升高,轉氨酶輕度或中度增高。血常規檢查除在出現膽管炎時白細胞計數增高明顯外,還可發現淋巴細胞增多,或偶可出現不正常淋巴細胞嗜酸性粒細胞。免疫學檢查部分患者的免疫球蛋白抗核抗體抗平滑肌抗體升高。
2.輔助檢查
(1)膽道造影檢查  是確定診斷和病變範圍最具說服力的方法,包括ERCP(經內鏡逆行性胰膽管造影術)、PTC(經皮肝穿刺膽管造影)、術中膽道造影和經T管逆行膽道造影等。
(2)超聲檢查  常規腹部超聲有助於篩選可疑患者,膽道造影同時行腔內超聲有助於明確診斷。
(3)磁共振膽道造影(MRC)  屬於無創性膽管樹顯像技術,為明確診斷提供幫助。
(4)CT  可顯示患者肝內膽管的擴張和變形。若CT顯示膽管樹不規則分支或局竈性擴張,則提示患病的可能。
(5)肝臟組織學檢查  大部分患者肝臟活檢中都可以看到組織學的異常。

慢性膽管炎診斷


(1)具有異常膽道造影徵象(節段性或廣泛性的膽道改變)。
(2)異常的臨床、生化學和肝臟組織學發現(雖常為非特異性的)。
(3)排除以下情況:①膽道鈣化(除外處於靜止期的情況)。②膽道手術(不含單純膽囊切除術)。③先天性膽道異常。④獲得性免疫缺陷綜合徵相關的膽道病變。⑤缺血性狹窄。⑥膽道腫瘤。⑦暴露於具有刺激性化學物質之下(如福爾馬林)。⑧其他肝病(如原發性膽管硬化或慢性活動性肝炎)。

慢性膽管炎併發症

症為菌血症、膽石症及膽管癌
1.菌血症
可反覆發生,可能繼發於慢性膽道感染或血行細菌播散,患者併發菌血症的頻率及嚴重性難以估計,可能導致肝膿腫或其他器官(如心瓣膜)的感染。
2.膽石症
約1/3的患者在疾病過程的某階段有膽囊切除術史,其中約20%是無癥狀的膽囊結石
3.膽管癌
屍解報告顯示50%在病理基礎上發生膽管癌變。膽管癌者通常伴有肝硬化、門脈高壓及長病程的潰瘍性結腸炎(UC)。通常年齡較大且有膽管造影進展性改變,如膽管囊性擴張,提示膽管癌發生。需經活檢或手術予以確診。

慢性膽管炎治療

選擇
(1)瀰漫型,膽管內腔<4毫米  無論黃疸是否嚴重,皆宜選用非手術治療方法。有適當條件時,宜行肝移植術,避免無效的手術處理。
(2)局部型、節段型,肝外膽管>4毫米,黃疸嚴重者  可行手術治療。
(3)膽管完全閉塞或長期梗阻性黃疸,造成肝功能不良而出現腹水、水腫者  可先行非手術治療,效果不顯著時可進行手術探查,但預後不良。
2.藥物治療
(1)免疫抑製藥  皮質激素已被廣泛用於原發性硬化性膽管炎的治療,如潑尼松(強的松),連服數周至數月後療效明顯。皮質激素不僅能抑制炎症反應,減輕膽管壁纖維化,而且具有直接利膽、減輕黃疸的作用。
(2)抗生素  當患者出現膽管炎,腹痛、發熱等情況時,應加用抗生素治療,但多不主張長期使用。
(3)青黴胺  因促進尿銅的排泄而起治療作用(有研究發現原發性硬化性膽管炎的患者肝內銅水平增高),但其確切療效仍有待進一步證實。
(4)抗纖維化藥物  秋水仙鹼具有抗纖維發生、抑制膠原合成的作用,對肝硬化有較好療效,故有人試用於治療原發性硬化性膽管炎。但病例尚少,難以作出結論。
3.手術治療
(1)內引流  適用於局部狹窄者,切除膽總管狹窄段,並做膽總管空腸吻合。
(2)外引流  適用於膽管瀰漫狹窄者,應先放置較細的導管,以後每隔3個月更換導管,逐漸增大導管的管徑,導管至少放置1~2年,甚至終身帶管。
(3)原位肝移植  有持續性黃疸合併膽汁性肝硬化,或屬於瀰漫型原發性硬化性膽管炎,不能用上述手術方法糾正者,採用肝移植可能有長時間治愈的希望。