急性黃疸型肝炎

急性黃疸型肝炎概述

急性黃疸型肝炎是急性肝炎的一個臨床分型,根據急性肝炎患者有無黃疸表現及血清膽紅素是否升高,將急性肝炎分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。急性黃疸型肝炎是基於臨床癥狀的診斷而不是病因診斷。、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒均可引起此型肝炎,最常見於甲型病毒性肝炎,其次為戊型病毒性肝炎

急性黃疸型肝炎病因

急性黃疸型肝炎是各種原因導致的以膽紅素代謝和排泄障礙為主要表現的肝臟損傷臨床類型,病因包括藥物引起的藥物性肝炎,生物因素(如細菌性、病毒性)引起的各類肝炎,物理因素引起的放射性肝炎及酒精性肝炎自身免疫性肝炎等。

急性黃疸型肝炎臨床表現

由於損肝因素不同,臨床表現和病程不一。
按病程可分為3期,總病程2~4個月。
1.黃疸前期
有非特異的前驅癥狀,如低熱,關節酸痛,常誤診為上呼吸道感染。同時有不適、疲乏,突出癥狀是食欲不振、噁心嘔吐。黃疸前期可發生肝外病變和血清病樣綜合徵:關節痛胰腺炎關節炎蕁麻疹和血管神經性水腫血管炎性病變、腎臟病變、紫癜、漿液膜炎、心肌炎等。文獻中有詳盡描述,但我國患者少見。黃疸前期癥狀的輕重和時間長短有很大不同,可數日至2周。也可無明顯黃疸前期,而以黃疸為最早的癥狀。
2.黃疸期
最初發現常是尿黃,反映血清直接膽紅素濃度升高;繼而鞏膜和皮膚黃染,糞便顏色變淺。黃疸1~2周達高峰,此時大多熱退、胃腸道癥狀明顯好轉。肝臟可輕度腫大、質軟,有觸痛和叩擊痛。小部分患者肋下可觸及脾臟。血清膽紅素和谷丙轉氨酶(ALT)明顯升高。黃疸期1~6周。
3.恢復期
隨著黃疸的消退,癥狀逐漸好轉。血清丙氨酸轉氨酶(ALT)逐漸降低,急性乙型肝炎的膽紅素下降常早於丙氨酸轉氨酶(ALT)復常。極大多數患者在3~4個月內恢復。小兒急性乙型肝炎恢複比成人要快。在恢復期中患者仍可有疲乏和不適。臨床和血清學恢復後,肝組織病變減輕,但完全恢復須在半年以後。

急性黃疸型肝炎檢查

1.血象檢查
細胞總數正常或稍低,分類計數中性粒細胞可減少,淋巴細胞相對增多。
2.尿液檢查
急性黃疸型肝炎患者黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增加。
3.肝超聲波檢查和心電圖
有異常改變。
4.肝功能試驗
(1)血清膽紅素  在黃疸期血清膽紅素逐日升高,多在1~2周內達高峰。
(2)血清酶測定  ①血清丙氨酸轉氨酶(ALT)在黃疸出現之前就開始上升,在疾病極期達峰值,急性肝炎可有極高的血清ALT,恢復期隨血清膽紅素緩慢下降。②天冬氨酸轉氨酶4/5在線粒體(ASTm)、1/5在細胞液(ASTs)中,線粒體損傷時,血清AST明顯升高,反映肝細胞病變的嚴重性。③在病毒性肝炎時,ALT值高於AST值,尤其在急性病例,AST增高幅度不及ALT。
(3)低白蛋白(Alb)血症和高球蛋白血症  是診斷肝硬化的特征性血清學指徵。
(4)蛋白代謝功能試驗  ①低白蛋白(Alb)血症  是肝臟疾病的一個重要指標,其降低程度取決於肝病的重度和病期。血清前Alb因其半衰期短,故在肝實質損害時,變化更為敏感,下降幅度與肝細胞損害程度相一致,其變化機制與Alb相似。②甲胎蛋白(AFP)  在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活動性)時可有短期低、中度升高,AFP的增高標誌肝細胞的再生活躍,在有廣泛肝細胞壞死的患者中,AFP增高可能預後較好。

急性黃疸型肝炎診斷

可根據血象、黃疸指數、膽紅素定量試驗、血清酶測定等進行診斷。
1.血象
白細胞總數正常或稍低,淋巴細胞相對增多,偶有異常淋巴細胞出現。血小板在部分慢性肝炎患者中可減少。
黃疸指數、膽紅素定量試驗均明顯升高。尿檢查膽紅素、尿膽原及尿膽素顯著增加。
2.血清酶測定  
(1)轉氨酶  谷丙轉氨酶(ALT)及穀草轉氨酶(AST)在肝炎潛伏期、發病初期及隱性感染者均可升高,故有助於早期診斷。
(2)其他酶  γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)可輕度升高。
膽固醇、膽固醇酯、膽鹼酯酶測定重症肝炎患者膽固醇、膽固醇酯、膽鹼酯酶均可明顯下降,提示預後不良。
3.血清蛋白質及氨基酸測定
(1)蛋白電泳  γ-球蛋白(9%~18%),慢性活動性肝炎時常>26%,肝硬化時γ-球蛋白可>30%。
(2)血清蛋白電泳  前白蛋白(由肝臟合成)急性肝炎和慢性活動性肝炎患者血清前白蛋白值降低者達83%~92%隨著病情的恢復而恢復正常。
(3)血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香族氨基酸(AAA)的比值  如比值下降或倒置,則反映肝實質功能障礙,對判斷重症肝炎的預後及考核支鏈氨基酸的療效有參考意義。

急性黃疸型肝炎鑒別診斷

急性無黃疸型乙型肝炎與急性黃疸型乙型肝炎比較,臨床表現有以下特征:
1.起病較緩,病史不明確
在查體或驗血中才發現肝功能異常。有的患者與肝炎患者或污物有密切接觸史或半年內有輸血免疫接種、註射、針刺治療史。
2.常以消化道癥狀就診
近期內乏力,出現消化道癥狀,如食欲減退,噁心厭油,腹脹便清,肝區脹痛,肝臟有動態性腫大壓痛,但無其他原因可以解釋。
3.易誤診
未作肝功能等實驗室檢查前,因表現多樣易被誤診。在未查血清丙氨酸氨基轉移酶和檢測乙肝核心抗體免疫球蛋白M前,有少數患者因乏力、頭暈失眠、健忘而誤診為神經衰弱;有的因腹脹、腹瀉消瘦被診斷為消化不良;有的因低熱、疲乏在門診以發熱待查,疑為結核、風濕;有的女性患者以月經不調、水腫一直在婦科就診;有的男患者被診為性功能減退,直到抽血查肝功能和做乙肝特異免疫球蛋白M檢查後,進行動態觀察才確診為急性無黃疸型乙型肝炎。
4.實驗室檢查
血清丙氨酸氨基轉移酶升高,血清膽紅素輕度升高,一般不超過正常值上限的2倍。
5.疾病轉歸
多數患者在3個月內逐漸康復;恢復不良者,有5%~10%的急性無黃疸型肝炎要轉為慢性。

急性黃疸型肝炎治療

1.休息
適當休息,癥狀較重有黃疸癥狀的患者,應選擇卧床休息。
2.飲食
給予清淡、富含營養易消化吸收的飲食,註意蛋白質及維生素的攝入。因噁心嘔吐而導致影響進食、熱量不足者應每日輸液補充營養。
3.干預措施
針對不同的病因採取相應的干預措施,停止損肝因素的持續傷害,如停止服用引起藥物性肝炎可能的損肝藥物,停止放射性肝炎患者的放射線接觸,以及針對乙肝和丙肝患者的規範抗病毒治療等。
4.其他
絕大多數的急性肝炎不需要抗病毒治療,但是一旦出現黃疸提示肝臟損傷病情較重,建議最好安排住院進行有效護肝退黃治療,常用的退黃藥物包括S-腺苷蛋氨酸熊去氧膽酸等,聯合其他保肝抗炎藥物有利於促進黃疸的快速消退。

急性黃疸型肝炎預後

黃疸型肝炎的預後與病因有關,輕度到中度的黃疸經過有效保肝退黃治療,大多數患者都能在1~3個月內恢復;較重的黃疸型肝炎,提示膽汁淤積或者重症肝炎,預後較差,其中重症肝炎常伴有大塊肝臟壞死,導致急性肝臟衰竭,死亡率超過60%。

急性黃疸型肝炎預防

1.管理傳染源
(1)乙型肝炎患者  可不定隔離日期,對於住院病例,只要肝功穩定就可以出院,對恢復期HBsAg攜帶者應定期隨訪。
(2)直接接觸入口食品的人員及保育人員  應每年定期作健康體檢,急性期患者痊愈後半年內持續正常,HBsAg轉陰者,可恢複原工作。
(3)慢性患者  應調離直接接觸入口食品和保育工作。疑似病例未確診前,應暫停原工作。按國家規定要求,嚴格篩選獻血員。
2.切斷傳播途徑
加強衛生教育和管理工作。防止醫源性傳播,確保一人一針一管一消毒,提倡一次性註射器,對帶血污染物品徹底消毒處理。加強血液製品管理。
3.易感人群的保護
註射乙肝疫苗,乙肝疫苗高效安全,可按0、1、6個月程序,三角肌肌註。對於血液透析患者和其他免疫損害者應加大接種劑量或次數。