小腸扭轉

小腸扭轉概述

小腸扭轉是指小腸袢沿其腸系膜縱軸順時針或逆時針方向扭轉超過180°,使扭轉腸袢的兩端及腸系膜血管均受壓,腸管發生完全的或部分的閉塞和血運障礙,從而形成閉袢性絞窄性腸梗阻。小腸扭轉發生後是否有腸梗阻的表現還與發生扭轉的腸袢長短和扭轉的度數有一定的關係。一般而言,扭轉的腸袢短小時更容易出現梗阻而腸袢較長時,一般需要扭轉180°~360°以上時才會造成梗阻。小腸扭轉發生後其系膜也隨之發生扭轉腸系膜血管被扭曲壓迫,影響腸袢的血運,容易發生腸穿孔腹膜炎

小腸扭轉病因

小腸梗阻的兒童患者多為腸道發育畸形所致;成年患者多繼發於一定的病理基礎之上如手術後局部的粘連、腸系膜腫瘤、系膜過長等,小腸扭轉多為順時針方向,通常超過270°。小腸扭轉的發生常與下列因素有關:
1.解剖因素
小腸系膜較長而其附著點相對較窄,致使小腸軸相對不穩定;中腸旋轉不良時,小腸系膜未與後腹壁固定而較游離地懸掛於腸系膜易發生小腸扭轉。
2.物理因素
即存在促使扭轉發生的外因如飽餐後劇烈的運動,體位突然發生改變等,容易發生小腸扭轉。
3.腸道功能紊亂
尤其是劇烈的反常腸蠕動,也是導致小腸扭轉的因素之一。

小腸扭轉臨床表現

小腸扭轉表現為急性機械性腸梗阻癥狀。常有飽食後劇烈活動等誘發因素,發生於兒童者則常與先天性腸旋轉不良等有關。表現為突然發作劇烈腹部絞痛,多在臍周圍,常為持續性疼痛陣發性加重;腹痛常牽涉腰背部,患者往往不敢平仰卧喜取胸膝位或蜷曲側卧位嘔吐頻繁,早期腹脹不明顯,壓痛較輕,無明顯腹肌緊張反跳痛;可以沒有高亢的腸鳴音隨時間的推移腹脹明顯並逐漸加劇,有時呈不對稱性腹脹,腹部壓痛和肌緊張。腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢。

小腸扭轉檢查

1.白細胞計數升高:白細胞計數明顯升高(>15×109/L)可於早期出現,可能是腸缺血痙攣引起的一種應激反應。
2.腹部X線平片:可見小腸普遍脹氣和多個液平面,有時可見假腫瘤徵、車輪狀或花瓣樣小腸影或出現空、迴腸換位徵。但如果全小腸扭轉,則可能僅見胃和十二指腸脹氣,小腸積氣不明顯,或僅偶見小液平面。
3.超聲檢查:小腸扭轉時彩色多普勒超聲可有特征性表現:①小腸、十二指腸及胃擴張,內充滿液體或以液體為主的內容物;②腸系膜根部血管位置移動,表現為靜脈“包繞”腸系膜上動脈,彩色多普勒檢查表現為順時針方向的“漩渦徵”;③腸蠕動減弱或靜止不動;④腹腔內出現游離液體暗區或原有液體暗區迅速增多;⑤腸壁內血流信號減少,尤其是動脈信號消失。
4.選擇性腸系膜血管造影:小腸扭轉診斷一般不用血管造影,偶爾因其它原因進行選擇性腸系膜上動脈造影,如該動脈或梗阻無痙攣,可見動脈隨系膜扭轉成圈。
5.CT掃描:典型者顯示閉袢型腸梗阻,閉袢內腸管擴張、充氣明顯,有液平面,根據腸粘連形態,可判斷空腸、迴腸位置發生了置換。

小腸扭轉診斷

本病以急性完全性腸梗阻為特點,於體位改變後出現突發性劇烈腹部絞痛可伴腰背部牽涉痛;隨時間的推移,腹脹明顯並逐漸加劇,有時呈不對稱性腹脹,腹部壓痛和肌緊張,強迫體位。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現,可見空腸和迴腸換位,或排列成多種形態的小跨度蜷曲腸袢等徵象超聲和CT檢查可見“漩渦徵”。

小腸扭轉治療

在病程的早期可先試行非手術療法但在大多數情況下,尤其是病情較重或有腹膜刺激徵則應及時採取手術治療。
1.非手術治療
適應證:①全身情況好血壓脈搏基本正常的早期扭轉。②無腹膜刺激徵或經初步非手術療法明顯好轉者。③X線片上無腸穿孔壞死徵象者。對年老體弱不宜接受手術無絞窄的扭轉也可以試用。方法有顛簸療法和推拿療法。
2.手術治療
對於病情重,已有腹膜刺激徵或非手術治療無效者,應在積極的術前準備後早期手術,隨著時間的推延,病死率逐漸升高。手術進腹後首先將因扭轉而膨脹的腸袢輓出切口外,仔細檢查其系膜扭轉的方向和扭轉程度,並判斷腸袢的生機,再依據其腸管的生機決定手術方式。有兩種基本術式:
(1)小腸扭轉複位術  複位前先行減壓,一方面可避免膨脹的腸袢在複位時發生破裂,另一方面可以減少腸內容物中毒素吸收。複位時將扭轉的腸袢按其相反方向迴轉複位。複位後如腸管血運恢復,無壞死則需進一步解決複發的問題;如移動性盲腸可固定於側腹壁,乙狀結腸過長部分摺疊固定於降結腸內側。
(2)腸切除吻合術  確定腸袢已壞死無疑,應先阻斷已壞死腸管的血管,再行複位切除以阻止腸腔內毒性物質吸收。腸切除術後所留小腸過短時將會出現嚴重的病理生理紊亂——短腸綜合徵。因此,需要作小腸廣泛切除時應持特別慎重的態度。如患者情況尚好,可做一期腸切除吻合。

小腸扭轉預防

腸扭轉是各類腸梗阻中較嚴重的一種,早期診斷和恰當的治療是改善預後的重要環節。加強衛生知識宣傳,告誡人們避免飽餐後立即進行體力勞動,有習慣性便秘的患者尤其是老年人,應設法通便並養成規律的排便習慣,對腸蛔蟲症、巨結腸症等應予以早期治療。