腎動脈粥樣栓塞

腎動脈粥樣栓塞概述

動脈粥樣硬化、腎動脈粥樣栓塞是一種臨床綜合徵,隨著腎小動脈粥樣物質的阻塞程度而致腎功能快速或緩慢減退。腎栓塞發病率隨年齡而增長。腎動脈粥樣栓塞可於瀰漫侵襲性動脈粥樣硬化時自發出現,或繼發於血管外科手術,血管成形術或動脈造影術。腎動脈粥樣栓子典型的為非膨脹性,形狀不規則,更易於產生不完全閉塞伴繼發性缺血性萎縮而不是腎梗塞。常緊接發生異物反應,引起內膜增生,巨細胞形成和增生和進一步血管腔狹窄。

腎動脈粥樣栓塞病因

本病病因未完全明瞭,目前認為本病是多種因素作用於不同環節所引起,這些因素稱為易患因素或危險因素。
1.主要因素
(1)年齡:多見於40歲以上的中老年人。49歲以後進展較快,但青壯年亦可有早期病變。
(2)性別:男性多見,男女比例為2∶1,女性常見於絕經期之後。
(3)高脂血症:血總膽固醇、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯、極低密度脂蛋白(VLDL)、載脂蛋白B100、脂蛋白(α)(LP(α))增高,高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白AⅠ和aⅡ降低,均屬易患因素。
(4)高血壓:冠狀動脈粥樣硬化患者60%~70%有高血壓,高血壓患者患冠狀動脈粥樣硬化者較血壓正常人高4倍,且無論收縮壓抑舒張壓增高均為重要因素。
(5)吸煙:增加冠狀動脈粥樣硬化的發病率和病死率達2~6倍,且與每日吸煙支數呈正比。
(6)糖尿病:患者動脈粥樣硬化的發病率較無糖尿病患高2倍,冠狀動脈粥樣硬化患者中糖耐量減退者頗常見。
2.次要因素
(1)職業:從事體力活動少、腦力活動緊張、經常有緊迫感的工作較易患本病。
(2)飲食:常進食較高的熱量,高脂肪、膽固醇、糖和鹽者易患本病,西方的飲食方式是致病的重要因素。
(3)肥胖:超標準體重的肥胖者易患本病,體重迅速增加者尤其如此。
(4)微量元素:攝入鉻、錳、鋅、釩、硒不足,鉛、鎘、鈷過多為危險因素。
(5)遺傳因素:家族中有較年輕患本病者,其近親得病的機會可5倍於無這種情況的家族。有認為本病屬多基因遺傳性心血管病。常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血症,常是本病的易患因素,而作為本病易患因素的高血壓和糖尿病也有遺傳的影響。
3.其他因素
尚有缺氧、抗原-抗體複合物的作用、維生素C缺乏、動脈壁內酶的活性降低等能增加血管通透性的因素,維生素A、E缺少,鐵貯存增多,也被認為易致本病。近年有認為巨細胞病毒感染也可能與本病有關。

腎動脈粥樣栓塞臨床表現

1.無癥狀期或隱匿期
其過程長短不一,包括從較早的病理變化開始,直到動脈粥樣硬化已經形成,但尚無器官或組織受累的臨床表現。
2.缺血期
癥狀由於血管狹窄、器官缺血而產生。
3.壞死期
由於血管內血栓形成或管腔閉塞而產生器官組織壞死的癥狀。
4.硬化期
長期缺血,器官組織硬化(纖維化)和萎縮而引起癥狀。不少患者不經過壞死期而進入硬化期,而在硬化期的患者也可重新發生缺血期的表現。

腎動脈粥樣栓塞檢查

本病尚缺乏敏感而又特異性的早期實驗室診斷方法。患者多有脂代謝失常,主要表現為血總膽固醇增高、ldl膽固醇增高、hdl膽固醇降低、血甘油三酯增高、血β脂蛋白增高、載脂蛋白B增高、載脂蛋白a降低、脂蛋白(α)增高、脂蛋白電泳圖形異常,90%以上的患者表現為Ⅱ或Ⅳ型高脂蛋白血症血液流變學檢查往往示血粘滯度增高。血小板活性可增高。X線檢查除前述主動脈粥樣硬化的表現外,選擇性或電子計算機數字減影動脈造影可顯示冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、腸系膜動脈和四肢動脈粥樣硬化所造成的管腔狹窄或動脈瘤病變,以及病變的所在部位、範圍和程度,有助於確定外科治療的適應證和選擇施行手術的方式。多普勒超聲檢查,有助於判斷四肢動脈和腎動脈的血流情況。肢体電阻抗圖、腦電阻抗圖以及腦電圖、 腦X線、電腦化X線或磁共振斷層顯象有助於判斷四肢和腦動脈的功能情況以及腦組織的病變情況。放射性核素檢查有助於瞭解腦、心、腎組織的血供情況,超聲心動圖檢查、心電圖檢查及其負荷試驗所示的特征性變化有助於診斷冠狀動脈粥樣硬化。血管內超聲和血管鏡檢查則是直接從動脈腔內觀察粥樣硬化病變的方法。

腎動脈粥樣栓塞診斷

本病發展到相當程度,尤其有器官明顯病變時診斷並不困難,但早期診斷很不容易。年長患者如檢查發現血脂增高,動脈造影發現血管狹窄性病變,有利於診斷本病。

腎動脈粥樣栓塞治療

1.防治措施
(1)患者配合治療  說服患者耐心接受長期的防治措施至關重要。
(2)合理的膳食
(3)適當的體力勞動和體育活動  參加一定的體力勞動和體育活動,對預防肥胖、鍛煉循環系統的功能和調整血脂代謝均有禆益,是預防本病的一項積極措施。
(4)合理安排工作和生活  生活要有規律,保持樂觀、愉快的情緒,避免過度勞累和情緒激動,註意勞逸結合,保證充分睡眠
(5)不吸煙,不飲烈性酒或大量飲酒  少量飲低濃度酒則有提高血hdl的作用。
(6)積極治療  與本病有關的疾病,如高血壓、肥胖症、高脂血症、痛風、糖尿病、肝病、腎病綜合徵和有關的內分泌病等。
2.藥物治療
(1)擴張血管藥物  解除血管運動障礙,可用血管擴張劑。
(2)調整血脂藥物  血脂增高的患者,經上述飲食調節和註意進行體力活動後,仍高於正常,總膽固醇>5.2mmol/L(200mg/dL)、低密度脂蛋白膽固醇>3.4mmol/L(130mg/dL)、甘油三酯>1.24mmol/L(110mg/dL)者,可根據情況選用下列降血脂藥物:膽酸 螯合樹脂:為陰離子交換樹脂,服後吸附腸內膽酸,阻斷膽酸的腸肝循環,加速肝中膽固醇分解為膽酸,與腸內膽酸一起排出體外而使血膽固醇下降。可用考來烯胺、考來替泊、降膽葡胺。新製劑為微粒型,作用快而副作用少。普羅布可:阻礙肝臟中膽固醇乙酸酯生物合成階段,而降低血膽固醇和ldl,但也降低血hdl。新霉素:口服可增進膽鹽從糞便排出,減少膽固醇的吸收,降低血膽固醇和ldl。
(3)其他藥物  右旋糖酐硫酸酯、谷固醇、藻酸雙酯鈉、維生素C、維生素B6等也曾作為調整血脂藥物應用。
(4)抗血小板藥物  ①阿司匹林通過抑制txa2的生成而較少影響pgi2的產生而起作用。②雙嘧達莫可使血小板內環磷酸腺苷增高,延長血小 板的壽命,可減半量與阿司匹林合用。③苯磺唑酮作用與阿司匹林類似,有報告認為可能防止冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死。④噻氯匹啶作用與潘生丁相同,同時也有類似氯貝特能穩定血小板膜的作用。⑤芬氟咪唑為咪唑類衍生物,txa2合成酶抑製劑。
3.手術治療
包括對狹窄或閉塞血管,特別是冠狀動脈、主動脈、腎動 脈和四肢動脈施行再通、重建或旁路移植等外科手術,也可用帶氣囊心導管進行的經腔血管改形術、經腔激光再通、經腔粥樣硬化斑塊旋切或旋磨、經腔血管改形術後放置支架等介入性治療。此外,對藥物治療無效的高膽固醇血症,國外有施行迴腸旁路手術或血漿交換法治療,但費用昂貴或兼有後遺症。