急性化膿性腹膜炎

急性化膿性腹膜炎概述

急性化膿性腹膜炎按發病機制分為原發性腹膜炎繼發性腹膜炎。原發性腹膜炎(又稱為自發性腹膜炎),腹腔內無原發性病竈。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。繼發性腹膜炎是最常見的腹膜炎,腹腔內空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內臟破裂,是急性繼發性化膿性腹膜炎最常見的原因。

急性化膿性腹膜炎病因

1.原發性腹膜炎
細菌進入腹腔的途徑一般為:血行播散、上行性感染、直接擴散、透壁性感染。
2.繼發性腹膜炎
由腹內臟器穿孔、炎症、損傷、破裂或手術污染引起的。其主要的原因是急性闌尾炎,其次是胃、十二指腸潰瘍穿孔。病原菌以大腸桿菌最多見,其次為厭氧類桿菌、腸球菌、鏈球菌、變形桿菌等。

急性化膿性腹膜炎臨床表現

1.癥狀
(1)腹痛  腹痛是最主要的癥狀,其程度隨炎症的程度而異,但一般都很劇烈,不能忍受,且呈持續性。深呼吸、咳嗽、轉動身體時都可加劇疼痛,故患者不變動體位。疼痛多自原發竈開始,炎症擴散後蔓延及全腹,但仍以原發病變部位較為顯著。
(2)噁心、嘔吐  此為早期出現的常見癥狀。開始時因腹膜受刺激引起反射性的噁心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物;後期出現麻痹性腸梗阻時,嘔吐物轉為黃綠色內含膽汁液,甚至為棕褐色糞樣腸內容物。由於嘔吐頻繁,可呈現嚴重脫水和電解質紊亂
(3)發熱  開始時體溫可以正常,之後逐漸升高。老年衰弱的患者,體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降,多為病情惡化的徵象,必須及早採取有效措施。
(4)感染中毒癥狀  當腹膜炎進入嚴重階段時,常出現高熱、大汗、口乾、脈快、呼吸淺促等全身中毒表現。後期由於大量毒素吸收,患者則表現為表情淡漠、面容憔悴、眼窩凹陷、口唇發紺、肢体冰冷、舌黃乾裂、皮膚乾燥、呼吸急促、脈搏細弱、體溫劇升或下降、血壓下降、休克酸中毒。若病情繼續惡化,終因肝腎衰弱及呼吸循環衰竭而死亡。
2.體徵
(1)腹式呼吸減弱或消失,並伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發展的一個重要標誌。
(2)肌緊張、壓痛、反跳痛是腹膜炎的重要體徵,始終存在,通常是遍及全腹而以原發病竈部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和患者全身狀況的不同而有輕重不一。
(3)腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時,叩診時常發心肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液過多時,可以叩出移動性濁音
(4)聽診常發現腸鳴音減弱或消失。
(5)直腸指診時,如直腸前窩飽滿及觸痛,則表示有盆腔感染存在。

急性化膿性腹膜炎檢查

1.實驗室檢查
白細胞計數中性粒細胞比例增多,或有中毒顆粒。
2.X線檢查
小腸普遍脹氣,並有多個小液平面的腸麻痹徵象;胃腸穿孔時多數可見膈下游離氣體。
3.B超檢查
可顯示腹內有積液,有助於原發病的診斷。
4.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗
腹腔穿刺可判斷原發病變。明確病因,如胃十二指腸潰瘍穿孔時穿刺液呈黃色、渾濁、無臭味,有時可抽出食物殘渣;急性重症胰腺炎時抽出液為血性,胰澱粉酶含量高。如果腹腔穿刺抽出不凝固血液,說明有腹腔內實質臟器損傷。腹腔內液體少於100ml時,腹腔穿刺往往抽不出液體,註入一定量的生理鹽水後再行抽液檢查。

急性化膿性腹膜炎診斷

1.癥狀
①詳細詢問有無暴飲暴食、劍突下或肝區疼痛、上呼吸道感染、肝病史、晚期癌症、月經不調和腹部外傷史。②腹痛多為持續性,較劇烈,深呼吸和咳嗽時加重;可呈局限性或瀰漫性,瀰漫性者,其原發病竈部位疼痛較顯著。③伴噁心、嘔吐、寒戰、高熱等癥狀。
2.體徵
①早期可出現休克。②有不同程度的腹脹,腹式呼吸受限或消失,腹部有明顯壓痛和反跳痛,腹肌緊張,重者呈“板樣”強直,肝濁音界縮小或消失。腹腔積膿時,有移動性濁音,腸鳴音減弱或消失。
3.輔助檢查
①白細胞計數和中性粒細胞均增高。②胃腸道穿孔者,x線檢查可有膈下游離氣體。③診斷困難者,可作診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術。④女性患者,必要時作婦科檢查

急性化膿性腹膜炎治療

治療原則上是積極消除原發病因,改善全身狀況,促進腹腔炎症局限、吸收或通過引流使炎症消除。
1.非手術治療
適用於原發性腹膜炎和繼發性腹膜炎炎症比較局限或癥狀較輕、全身狀況良好者,具體措施包括半卧位、禁食、持續胃腸減壓、輸液、輸血、應用抗生素、鎮靜、給氧等。
2.手術治療
(1)適應證  ①腹腔內原發病竈嚴重者,如腹腔內臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎症引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術後之胃腸吻合口瘺所致腹膜炎。②瀰漫性腹膜炎較重而無局限趨勢者。③患者一般情況差,腹腔積液多,腸麻痹重,或中毒癥狀明顯,尤其是有休克者。④經非手術治療6~8小時(一般不超過12小時),如腹膜炎症與體徵均不見緩解,或反而加重者。⑤原發病必須手術解決的,如闌尾炎穿孔、胃十二指腸穿孔等。
(2)治療方法  具體措施包括處理原發病因、清理腹腔、充分引流。