肺腺癌

肺腺癌概述

肺癌是當今世界上對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤。近年來的流行病學調查結果顯示,在許多國家(包括我國),無論是在吸煙還是非吸煙人群中,肺腺癌(lung adenocarcinoma)的發生率已超過肺鱗癌,幾乎占了所有肺癌的一半;甚至在一些國家,女性肺腺癌發病率呈倍數增長,也是青年人肺癌最常見的病理類型。
肺腺癌無論在臨床、影像、分子生物學及病理方面都具有高度的組織學異質性,分為四種亞型:浸潤前病變(preinvasive lesions,PL)、微浸潤性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)、浸潤性腺癌和浸潤性腺癌的變異型;並將非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)和原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)一起歸入肺腺癌的浸潤前病變。肺腺癌來自於支氣管腺體,可發生於各級支氣管,但以小支氣管為多,3/4以上發生在周邊,故以周圍型腫塊常見。早期常沒有明顯的臨床癥狀,往往是在胸部X線或CT等檢查時被髮現。儘管肺腺癌一般生長較慢,但有時早期即發生血行轉移,淋巴轉移則發生較晚;有時隱匿性原發性肺腺癌可表現為廣泛轉移或胸膜累及,預後不佳。

肺腺癌病因

近年來肺腺癌發病在世界範圍內呈上升趨勢,多數研究指出其發病與生活方式相關,其中包括烹調油煙、肺癌家族史、月薪收入、活產數、β-胡蘿蔔素攝入量和維生素E等諸多因素。目前已經證實肺腺癌的發生髮展是一個多基因參與、多步驟、多階段的過程,總的來說,對肺腺癌有意義的基因包括:①與癌細胞生長和發育相關的基因,如DLX4,IRX5,CPDPI,LHX2等;②與抗凋亡相關的基因,如PIK3R2,STAT5B,IL6R,Survivin等;③與癌細胞侵襲擴散相關的基因,如E-cad,CXCR4,MMPl5,PAll,MUCl等;④與化/放療相關的基因,如FNTA,MTHFDl,ERCC2,XRCCl等。
目前普遍認為肺腺癌遵循直線式多階段的發展模式,即癌前病變發展為原位腺癌,再進展為微浸潤性腺癌,最後有些肺腺癌發生擴散。然而並不排除非直線式發展模式和其他發展模式也可以在一定程度上描述肺腺癌的發展。近十多年來,肺腺癌發病率明顯增加,可能與肺非典型腺瘤樣增生(AAH)相關的環境污染、生活方式等多種致癌因素增多有關。

肺腺癌臨床表現

肺腺癌以女性多見,且與吸煙關係不大,由於多為周圍型,故臨床上多以乾咳胸痛、氣急為胸部癥狀,或無癥狀。強調重視肺癌的暗示性癥狀(如咳嗽、胸痛、體重減輕)。
肺腺癌早期並沒有什麼特殊癥狀,僅為一般呼吸系統疾病所共有的癥狀,如咳嗽、痰血、低熱、胸痛、氣悶等,很容易被忽略。部分患者早期亦會有肺外表現,如骨關節腫脹疼痛、肩背痛、聲音嘶啞,甚至肺腺癌轉移竈(腦)的臨床表現可先於原發竈出現。
肺腺癌晚期癥狀會因患者體質不一樣而有一定的差別。疼痛是晚期患者經常表現出來的癥狀,大多數已發生胸內區域性播散的肺癌患者均有胸痛的癥狀。聲音嘶啞、面頸部水腫、氣促、胸腔積液等也是肺腺癌晚期癥狀。

肺腺癌檢查

由於多數肺腺癌癥狀出現較晚且無特異性,因此詳細的影像學檢查是進一步明確診斷的重要手段。部分患者的血清腫瘤標誌物水平對明確診斷也具有重要參考價值。
1.X線攝片檢查
不僅可以瞭解肺腺癌病竈的部位和大小,也可發現由於支氣管阻塞引起的局部肺氣腫肺不張或病竈鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變,是診斷肺腺癌常用的重要手段。
2.支氣管鏡檢查
通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內膜及管腔的病理變化情況,並可取組織供病理切片檢查,或吸取支氣管分泌物作細胞學檢查,以明確診斷和協助判定腫瘤的組織學類型。
3.縱隔鏡或支氣管內超聲波(E-BUS)檢查
觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結,用特製活檢鉗/針刺取得活組織供病理學檢查。
4.CT檢查
這是目前肺腺癌診斷、臨床分期及隨訪觀察最常用的影像檢查方法。近年來,隨著多排螺旋CT和低劑量螺旋CT用於肺癌的篩查,使得肺部磨玻璃密度影、實性結節以及早期肺癌的檢出率明顯提高。
5.MRI檢查
在鑒別微浸潤性腺癌、原位腺癌及浸潤腺癌方面有一定的意義;也常用於評估化療、靶向藥物的療效。
6.PET-CT檢查
18F-FDG/PET-CT在肺腺癌應用的優勢在於對浸潤腺癌的分期、發現遠處轉移病竈(如不能確定是否有骨轉移存在,可考慮做骨ECT或MRI),從而避免不必要的手術。尤其是對>7毫米的肺腺癌有一定價值。
7.腫瘤分子標誌物
血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA-125)、鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC-Ag)及細胞角蛋白19血清片段21-1(CYFRA21-1)均可作為肺腺癌的標誌物,聯合檢測有較高的陽性率,且血清水平與肺腺癌的浸潤程度和有無胸膜轉移相關,表達愈高,臨床分期愈晚。胸苷酸合酶(TS)檢測則對預測肺腺癌的化療療效、判斷預後具有一定的指導意義。
8.全胸腔鏡微創技術或剖胸探查術
肺部腫塊經多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質,肺癌的可能性又不能排除,如患者全身情況許可,應作胸腔鏡或剖胸探查術,術中根據病變情況及病理組織檢查結果,給予相應治療。
9.其他
此外,目前我國部分三級等醫院的病理科依托商業公司,能夠開展基因測序、FISH/CISH以及PCR為平臺的多項分子病理檢測,比如表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)、K-ras基因突變和間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)融合基因等。

肺腺癌診斷

肺腺癌的診斷主要依據癥狀特征、痰液、纖維支氣管鏡、血清腫瘤標記、普通X線及CT檢查等。臨床上對中年以上久咳不愈或出現血痰以及肺部影像學檢查發現性質未明的結節、塊影或炎變的病例,均應高度警惕。
需要特別強調的是,肺腺癌CT表現多種多樣,如能運用螺旋CT掃描,則對於具有一般肺癌特征的肺腺癌絕大多數能夠做出診斷,而對於不典型肺癌特征的肺腺癌,認識其螺旋CT表現,註意鑒別診斷,結合臨床仍是有可能做出提示性的診斷。顯然,確診肺腺癌主要靠經皮穿刺活檢或手術後病理學診斷。
近年來,對肺腺癌的基礎和臨床研究取得顯著進展,腫瘤分子生物學、病理學和影像學的新進展使肺腺癌已經從單純的形態學診斷轉變為多學科協作診斷。

肺腺癌鑒別診斷

具有一般肺癌特征的腺癌不難診斷,而不典型類型的腺癌極易誤診為一般炎症、結核,有時也可與淋巴瘤、轉移瘤等混淆。肺腺癌的多原發和癌性衛星竈特點也與肺結核相似,提醒要註意鑒別。實變型或瀰漫型肺腺癌與肺炎或炎性肉芽腫鑒別的關鍵是對癌性支氣管充氣徵的認識。

肺腺癌治療

目前臨床上以肺腺癌解剖形態學為基礎的TNM(tumor-node-metastasis)分期及組織病理學作為標準,同時整合了腫瘤學、影像學、胸外科學、分子生物學等多學科的最新研究進展,形成一個適合多學科、綜合性的肺腺癌新診療方案。
1.外科手術治療
外科手術仍是肺腺癌治療的主要和首選方式,肺葉切除加縱隔淋巴結清掃是“金標準”。如果患者無解剖學和手術方面的禁忌證,只要不違反腫瘤治療標準和胸部手術原則,強烈推薦施行全胸腔鏡(completely video-assisted thoracoscopic surgery,c-VATS)技術或其他微創肺葉切除術。
2.化療
化療是肺腺癌的主要治療或輔助治療方法。選擇以基因檢測結果為指導的肺腺癌個體化治療,即根據腫瘤某些基因的突變和表達情況制定個體化的含鉑類藥物化療,或者靶向治療方案,如這種機制下的分子靶向藥物埃洛替尼或吉非替尼治療為肺腺癌的治療開闢了新的治療途徑。此外,對於老年術後複發性肺腺癌給予“培美曲塞”單藥化療也有較好的療效,且毒性反應輕,耐受性好。
3.其他
只有經腫瘤科或多學科會診認為不適合手術的患者,建議選用射頻消融術或高精度的立體定向放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)等治療策略。
4.姑息性治療
隨著將生存質量納入惡性腫瘤患者的療效評價體系,對於失去根治機會的中晚期肺腺癌患者,治療的目標主要採取改善臨床癥候、提高生存質量等綜合姑息性治療(integrate palliative care),做到“帶瘤生存”。
5.中醫葯治療
值得一提的是,中醫中藥治療能夠減輕患者的癥狀,提高病竈穩定率和生活質量,對放化療也有一定的增效減毒作用,成為綜合治療模式中重要的組成部分。
未來的肺腺癌診療模式將是以形態學為基礎,結合臨床疾病譜、實驗室指標、基因分子水平等各方面技術細化臨床診斷、指導靶向治療和準確判斷療效,實現“精準醫療”。

肺腺癌預後

肺腺癌的預後與患者性別、吸煙史、腫瘤大小、組織學分化程度、胸膜受侵、淋巴管浸潤、磨玻璃樣改變(GGO)/實性成分比、浸潤癌大小等因素有關;且不同類型的肺腺癌之間預後存在顯著性差異,原位腺癌、微浸潤性腺癌及貼壁為主型腺癌預後好,乳頭為主型和腺泡為主型腺癌預後相對較好,而浸潤性黏液腺癌、膠樣癌、實體為主型和微乳頭為主型腺癌預後相對較差。早發現、早診斷、早治療是改善肺癌患者預後的關鍵;及早發現肺腺癌浸潤、侵襲和轉移,及時進行以手術為主的綜合性治療,對提高肺腺癌的生存率具有重大意義。

肺腺癌預防

加強防癌宣傳教育,通過“5A”模式,即詢問(Ask)、勸告(Advise)、評估(Assess)、協助(Assist)、戒煙安排(Arrange)等積極進行戒煙勸告、措施輔導,甚至於可以用藥物協助戒煙;對高危人群(如主動吸煙、接觸二手煙、職業暴露、癌症史、肺癌家族史、肺部疾病史、激素替代治療等)實行定期的防癌檢查,以期能早發現、早治療,這是提高肺腺癌長期生存率的關鍵。
應註重肺癌相關領域的多學科專家,包括初級保健科、影像科、呼吸科、胸外科、腫瘤科及病理科等醫師密切合作,制訂最佳篩查策略。對低劑量多排螺旋CT(MSCT)發現的肺部結節提出合理的處理措施、隨訪頻率和隨訪期限。
對於隨訪人群,建議前2年每4~6個月複查增強胸部CT,以後每年複查平掃胸部CT;對於吸煙情況要詳細地記錄;每年註射流感疫苗,必要時註射肺炎鏈球菌疫苗
維持健康的體重,養成良好的生活習慣,戒煙限酒;定期健康體檢,必要時檢查骨密度、牙科檢查;避免過多曬太陽等。