結核性鞏膜炎

結核性鞏膜炎概述

結核病可累及除晶狀體以外的所有眼組織。結核病眼部表現的發生率為0.5%~1.4%。眼瞼、結膜淚器等都可由結核桿菌感染形成原發竈,但很少見,一般繼發於身體其他部位的結核性病竈。

結核性鞏膜炎病因

結核桿菌屬於分枝桿菌,為專一細胞內寄生菌,與其他分枝桿菌有共同的特征和染色特性。主要分為人、牛、鳥、鼠等型,在人類疾病中以人型最常見。

結核性鞏膜炎臨床表現

結核病可累及除晶狀體以外的所有眼組織。結核病眼部表現的發生率為0.5%~1.4%。眼瞼、結膜淚器等都可由結核桿菌感染形成原發竈,但很少見,一般繼發於身體其他部位的結核性病竈。眼部感染後的組織反應分為增生性與滲出性兩類。兩類不同反應與機體是否發生過結核感染有關。在未曾發生過感染的病例中,主要發生以增生性反應為主的慢性進行性炎症。已發生過感染者具有對結核菌或其毒性蛋白的免疫反應性,若再次感染則引起急性非特異性滲出性炎症。每一類改變在病程發展中所產生的組織損害程度與結核菌數量、毒力及組織的免疫狀態和機體抵抗力有關。
眼瞼結核是由眼瞼皮膚損傷的直接感染或體內結核病竈的播散所致。初起為大小不等的硬化性結節,後發生乾酪樣變,錶面潰爛穿孔,形成瘺管,經久不愈。潰瘍愈合後形成瘢痕瞼外翻。結膜結核以青年女性多見,單眼,表現為結核球、結核樣狼瘡、皰疹性結核性角膜炎等。早期癥狀輕微,僅眼部不適,病情加重時可有結膜充血畏光流淚等。角膜結核年輕女性為多,易複發,多繼發於鄰近組織。臨床表現類似於匐行性角膜潰瘍的結核性角膜潰瘍、基質角膜炎、泡性角膜炎、深層中央性角膜炎。結核性葡萄膜炎是內因性葡萄膜炎之一,表現為結核性前葡萄膜炎、結核性脈絡膜炎、慢性結核性葡萄膜炎等。
視網膜結核多數因體內其他部位的結核病竈的結核桿菌經血液循環至視網膜而感染或鄰近組織蔓延到視網膜,男性多見,主要表現為結核結節、結核性視網膜炎視網膜靜脈周圍炎,若反覆出血可導致增生性玻璃體視網膜病變或繼發性視網膜脫離。眼眶結核中以結核性眼眶骨膜炎較為常見,局部皮膚形成潰瘍,骨質破壞瘺管形成皮膚與眶骨膜粘連等。

結核性鞏膜炎檢查

1.病原學檢查
①採用酶聯免疫吸附法,以抗體敏感性顆粒檢測特異性抗原;②採用探針及聚合酶鏈反應;③採用色譜計及色譜法證實結核硬脂酸的存在,此法對液體如腦脊液(CSF)檢測尤其有用。
2.病理學檢查
鞏膜切片表現為多核巨細胞和特征性含有抗酸桿菌的乾酪樣肉芽腫
3.其他輔助檢查
(1)超聲掃描檢查  B超可見眼球後部鞏膜變厚、隆起突向玻璃體腔以及球後水腫;可見因後鞏膜炎所致脈絡膜視網膜脫離,球後水腫圍繞視神經則可見“T”形體徵。A超顯示眼球壁後部增厚表現高大的“穗”狀回聲
(2)CT、磁共振成像(MRI)檢查  CT掃描顯示後部的眼環增厚,也可見視神經與眼球連接處增粗,眼球突出球後水腫同時可見。註射增強劑可使影像更清晰。MRI掃描也顯示後部眼球壁增厚呈長T1、T2信號,增強掃描可以強化。通過加權像信號強弱可以區分脈絡膜、視網膜,對診斷後鞏膜炎很有價值。
(3)眼底熒光血管造影  可顯示視網膜色素上皮脫離、滲出性視網膜脫離、視盤水腫黃斑囊樣水腫。在滲出性視網膜脫離早期表現為斑駁狀脈絡膜背景熒光,中期出現彌散的多個針尖大小的強光區,晚期視網膜液體顯色。脈絡膜皺褶表現為熒光和弱熒光區的條紋狀。視網膜條紋不能顯示熒光。後鞏膜炎的熒光素眼底血管造影術(FFA)是非特異性的。

結核性鞏膜炎診斷

結核病可通過痰、尿、眼組織和其他體液Ziehl-Neelsen染色表現為抗酸桿菌及37℃以下作Lwenstein-Jensen培養找到結核桿菌而確定診斷,皮內試驗和胸片有助於診斷。因培養需幾周後才呈陽性,只要在眼組織和痰中發現抗酸桿菌可做出全身結核的推測性診斷。

結核性鞏膜炎治療

一經確診為結核性鞏膜炎必須及時治療,隨著抗結核藥物的臨床和藥理進展,對結核治療的觀點不斷更新與發展。最初治療的常規藥物治療方案採用英國醫學研究委員會推薦的6個月短程治療。短程治療最初1~3個月除用異煙肼利福平外,可加用第3種藥乙胺丁醇鏈黴素吡嗪酰胺以防止可能發生的耐異煙肼和利福平的結核桿菌感染在治療的2個月加用的第3種藥物常選用吡嗪酰胺,之後用異煙肼加利福平繼續治療剩下的4個月。當患者為耐異煙肼或耐利福平的高危組時,在最初治療的2個月建議使用4種藥物治療方案(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈黴素)。鏈黴素用藥前宜作皮膚過敏試驗。隨後根據藥物敏感性,服用2種或3種藥物4個月。短程療法有明顯的優點,藥物用量少,治療監護所需時間短;另一優點是病菌轉陰更快。
糖皮質激素對所選擇的患者可能是有益的輔助治療藥物。這類藥物對重症患者可獲得轉機。對於儘管經適當的藥物治療,但仍發熱、厭食和衰弱的患者可迅速退熱,並可減少滲出以保護視功能。後鞏膜炎經球後註射糖皮質激素能使鞏膜炎症得以緩解,對於減輕疼痛甚為有效。前部結膜下註射糖皮質激素可致鞏膜穿孔,應禁忌。但全身或局部應用糖皮質激素有時可使感染加重。糖皮質激素應盡可能局部應用如口服潑尼松。待炎症控制後緩慢減量漸停,短程最好不超過3~4周。免疫介導性結核性鞏膜炎的治療包括局部、逐漸減量的糖皮質激素,如果有結核性活動性病變的聯合應用全身抗結核藥物。