顱後窩血腫

顱後窩血腫概述

顱後窩血腫(posterior fossa hematomas)較為少見,約占顱內血腫的2.6%~6.3%。由於後窩容量較小,為腦脊液經第四腦室流入蛛網膜下腔的孔道所在,並有重要生命中樞延髓位於其間,較易引起腦脊液循環受阻,顱內壓急驟升高可引起小腦扁桃體疝,小腦扁桃體或血腫可直接或間接壓迫延髓而出現中樞性呼吸、循環衰竭,因此病情多急而險惡,死亡率高達15%~25%。應及早行手術以清除血腫,治療腦疝,輓救患者生命。
顱後窩血腫除在時間上有急性、亞急性和慢性血腫之分,在部位上也有硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫、小腦內血腫及多發性血腫四種。通常因為出血來源和速度不同,腦損傷程度輕重各異,故臨床表現亦有差別。急性血腫系指傷後3天內即出現顱內壓增高、小腦和(或)腦乾受壓癥狀者;亞急性血腫為傷後4~21天出現癥狀者;慢性血腫則為22天以上出現癥狀者。

顱後窩血腫病因

顱後窩血腫中以硬腦膜外血腫最多見,常因枕骨骨折損傷靜脈竇或導靜脈而致,臨床上以亞急性表現者為多。硬腦膜下血腫較少見,小腦內血腫罕見,小腦內血腫多因小腦半球挫裂傷所致,常合併硬腦膜下血腫,預後不良。多發性血腫,以顱後窩血腫同時伴有幕上額、顳部對沖性腦挫裂傷、硬腦膜下和(或)腦內血腫較多。

顱後窩血腫臨床表現

1.淤血
多見於枕部著力傷,著力點處皮膚挫裂傷或形成頭皮血腫,數小時後可發現枕下部或乳突部皮下淤血(Battle徵)。
2.急性顱內壓增高
頭痛劇烈,噴射性嘔吐,煩躁不安,Cushing反應,出現呼吸深慢、脈搏變慢,血壓升高等,亞急性及慢性者,可有視盤水腫
3.意識障礙
傷後意識障礙時間較長,程度可逐漸加重。或有中間清醒之後繼續昏迷
4.局竈性神經系統體徵
小腦受累可出現眼球震顫共濟失調、傷側肌張力減低等;腦乾受累可出現交叉癱瘓,錐體束徵,去皮質強直等。
5.頸項強直
一側頸肌腫脹,強迫頭位,為其特征性表現。
6.腦疝徵
生命體徵紊亂,呼吸驟停可較早發生。瞳孔可兩側大小不等,伴小腦幕切跡疝時可有瞳孔散大、對光反射消失等。

顱後窩血腫檢查

1.X線平片
湯氏位片顯示枕部骨折人字縫分離等。
2.CT掃描
可顯示高密度血腫,骨窗可顯示骨折。
3.MRI掃描、CT掃描
因顱後窩骨性偽影,可影響病變顯示,需MRI檢查符合血腫MRI各期表現。

顱後窩血腫診斷

有枕部著力的外傷史,有頸項強直、強迫頭位,Battle徵,頭痛劇烈,嘔吐等臨床表現時,即懷疑可能有顱後窩血腫存在。由於此類血腫缺乏特有的臨床徵象,除了進行性顱內高壓癥狀之外,多無明顯的神經系統定位體徵,故早期診斷有一定困難,可拍攝X線額枕前後位(Towne氏位)平片,80%以上可見枕骨骨折和(或)骨縫分離,進一步需行CT掃描予以確診,可顯示高密度血腫影像,必要時需行MRI檢查。

顱後窩血腫治療

診斷一旦明確或高度懷疑顱後窩血腫並造成急性腦受壓癥狀者,應立即進行手術清除血腫或鑽孔探查術,特別是呼吸表現有抑制情況時,切勿遲疑、觀望。
1.單側顱後窩探查術
患者採側卧位,患側居上,為防止呼吸驟停,多選用氣管內插管全身麻醉。在枕外粗隆至乳突後緣連線中外1/3處,作縱行切口,切開時應避免損傷枕大神經,但枕動脈往往橫過切口中段,須予結扎剪斷。將肌肉自枕骨上分離,牽向側方暴露骨折線,然後在骨折線附近鑽孔探查,確認血腫後擴大骨窗清除血腫。如屬幕上下騎跨型硬膜外血腫,即需向幕上擴大骨窗徹底清除之;若系硬膜下和(或)小腦內血腫,則應切開硬膜清除血腫和挫碎的腦組織。如果血腫排除後,顱內壓仍不能滿意緩解時,需行枕下減壓術。同時,應行腦室穿刺,並考慮到多發性血腫的可能,尤其是幕上額、顳前端的對沖傷部位,不可疏漏。
2.雙側顱後窩探查術
用於累及雙側的顱後窩血腫,麻醉與體位同上。手術經枕後頸中線切開,上起枕外粗隆、下至頸4棘突,如能嚴格沿項中線項韌帶剖入,則切口出血甚少。將枕下肌肉白骨面向兩側剝離,兒童甚易分離,但在成年人常須切斷枕肌在項上、下線的附麗緣,始能充分顯露顱後窩。先行雙側鑽孔,再用咬骨鉗咬除兩側枕骨鱗部至適當大小以便探查,或“Y”形切開硬腦膜探查硬膜下和(或)小腦內血腫。若清除血腫後顱內壓仍高時,應切除枕骨大孔後緣及寰椎後弓,敞開硬腦膜,行枕下減壓術。必要時腦室穿刺引流,並對疑有多發血腫處探查。