肺癌

肺癌概述

肺癌是發病率和死亡率增長最快,對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近50年來許多國家都報道肺癌的發病率和死亡率均明顯增高,男性肺癌發病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位,女性發病率占第二位,死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明確,大量資料表明,長期大量吸煙與肺癌的發生有非常密切的關係。已有的研究證明:長期大量吸煙者患肺癌的概率是不吸煙者的10~20倍,開始吸煙的年齡越小,患肺癌的幾率越高。此外,吸煙不僅直接影響本人的身體健康,還對周圍人群的健康產生不良影響,導致被動吸煙者肺癌患病率明顯增加。城市居民肺癌的發病率比農村高,這可能與城市大氣污染和煙塵中含有致癌物質有關。因此應該提倡不吸煙,並加強城市環境衛生工作。

肺癌病因

1.吸煙
目前認為吸煙是肺癌的最重要的高危因素,煙草中有超過3000種化學物質,其中多鏈芳香烴類化合物(如:苯並芘)和亞硝胺均有很強的致癌活性。多鏈芳香烴類化合物和亞硝胺可通過多種機制導致支氣管上皮細胞DNA損傷,使得癌基因(如Ras基因)激活和抑癌基因(如p53,FHIT基因等)失活,進而引起細胞的轉化,最終癌變。
2.職業和環境接觸
肺癌是職業癌中最重要的一種。估約10%的肺癌患者有環境和職業接觸史。現已證明以下9種職業環境致癌物增加肺癌的發生率:鋁製品的副產品、砷、石棉、bis-chloromethylether、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質、氯乙烯。長期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質也會增加肺癌的發病率,空氣污染,特別是工業廢氣均能引發肺癌。
3.電離輻射
肺臟是對放射線較為敏感的器官。電離輻射致肺癌的最初證據來自Schneeberg-joakimov礦山的資料,該礦內空氣中氡及其子體濃度高,誘發的多是支氣管的小細胞癌。美國曾有報道開采放射性礦石的礦工70%~80%死於放射引起的職業性肺癌,以鱗癌為主,從開始接觸到發病時間為10~45年,平均時間為25年,平均發病年齡為38歲。氡及其子體的受量積累超過120工作水平日(WLM)時發病率開始增高,而超過1800WLM則更顯著增加達20~30倍。將小鼠暴露於這些礦山的氣體和粉塵中,可誘發肺腫瘤。日本原子彈爆炸幸存者中患肺癌者顯著增加。Beebe在對廣島原子彈爆炸幸存者終身隨訪時發現,距爆心小於1400m的幸存者較距爆心1400~1900m和2000m以外的幸存者,其死於肺癌者明顯增加。
4.既往肺部慢性感染
肺結核支氣管擴張症等患者,支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變,但較為少見。
5.遺傳等因素
家族聚集、遺傳易感性以及免疫功能降低,代謝、內分泌功能失調等也可能在肺癌的發生中起重要作用。許多研究證明,遺傳因素可能在對環境致癌物易感的人群和/或個體中起重要作用。
6.大氣污染
發達國家肺癌的發病率高,主要原因是由於工業和交通發達地區,石油,煤和內燃機等燃燒後和瀝青公路塵埃產生的含有苯並芘致癌烴等有害物質污染大氣有關。大氣污染與吸煙對肺癌的發病率可能互相促進,起協同作用。

肺癌肺癌的播散轉移

1.直接擴散
靠近肺外圍的腫瘤可侵犯臟層胸膜,癌細胞脫落進入胸膜腔,形成種植性轉移。中央型或靠近縱隔面的腫瘤可侵犯臟壁層胸膜、胸壁組織及縱隔器官。
2.血行轉移
癌細胞隨肺靜脈迴流到左心後,可轉移到體內任何部位,常見轉移部位為肝、腦、肺、骨骼系統、腎上腺、胰等器官。
3.淋巴道轉移
淋巴道轉移是肺癌最常見的轉移途徑。癌細胞經支氣管和肺血管周圍的淋巴管,先侵入鄰近的肺段或葉支氣管周圍淋巴結,然後到達肺門或隆突下淋巴結,再侵入縱隔和氣管旁淋巴結,最後累及鎖骨上或頸部淋巴結。

肺癌臨床表現

肺癌的臨床表現比較複雜,癥狀和體徵的有無、輕重以及出現的早晚,取決於腫瘤發生部位、病理類型、有無轉移及有無併發症,以及患者的反應程度和耐受性的差異。肺癌早期癥狀常較輕微,甚至可無任何不適。中央型肺癌症狀出現早且重,周圍型肺癌癥狀出現晚且較輕,甚至無癥狀,常在體檢時被髮現。肺癌的癥狀大致分為:局部癥狀、全身癥狀、肺外癥狀、浸潤和轉移癥狀。
(一)局部癥狀
局部癥狀是指由腫瘤本身在局部生長時刺激、阻塞、浸潤和壓迫組織所引起的癥狀。
1.咳嗽
咳嗽是最常見的癥狀,以咳嗽為首發癥狀者占35%~75%。肺癌所致的咳嗽可能與支氣管黏液分泌的改變、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不張及其他胸內合併症有關。腫瘤生長於管徑較大、對外來刺激落敏感的段以上支氣管黏膜時,可產生類似異物樣刺激引起的咳嗽,典型的表現為陣發性刺激性乾咳,一般止咳藥常不易控制。腫瘤生長在段以下較細小支氣管黏膜時,咳嗽多不明顯,甚至無咳嗽。對於吸煙或患慢支氣管炎的病人,如咳嗽程度加重,次數變頻,咳嗽性質改變如呈高音調金屬音時,尤其在老年人,要高度警惕肺癌的可能性。
2.痰中帶血或咯血
痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見癥狀,以此為首發癥狀者約占30%。由於腫瘤組織血供豐富,質地脆,劇咳時血管破裂而致出血,咳血亦可能由腫瘤局部壞死或血管炎引起。肺癌咳血的特征為間斷性或持續性、反覆少量的痰中帶血絲,或少量咯血,偶因較大血管破裂、大的空洞形成或腫瘤破潰入支氣管與肺血管而導致難以控制的大咯血
3.胸痛
以胸痛為首發癥狀者約占25%。常表現為胸部不規則的隱痛或鈍痛。大多數情況下,周圍型肺癌侵犯壁層胸膜或胸壁,可引起尖銳而斷續的胸膜性疼痛,若繼續發展,則演變為恆定的鑽痛。難以定位的輕度的胸部不適有時與中央型肺癌侵犯縱隔或累及血管、支氣管周圍神經有關,而惡性胸腔積液患者有25%訴胸部鈍痛。持續尖銳劇烈、不易為藥物所控制的胸痛,則常提示已有廣泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持續性疼痛提示肺葉內側近縱隔部位有腫瘤外侵可能。
4.胸悶、氣急
約有10%的患者以此為首發癥狀,多見於中央型肺癌,特別是肺功能較差的病人。引起呼吸困難的原因主要包括:①肺癌晚期,縱隔淋巴結廣泛轉移,壓迫氣管、隆突或主支氣管時,可出現氣急,甚至窒息癥狀。②大量胸腔積液時壓迫肺組織並使縱隔嚴重移位,或有心包積液時,也可出現胸悶、氣急、呼吸困難,但抽液後癥狀可緩解。③瀰漫性細支氣管肺泡癌和支氣管播散性腺癌,使呼吸面積減少,氣體彌散功能障礙,導致嚴重的通氣/血流比值失調,引起呼吸困難逐漸加重,常伴有發紺。④其他:包括阻塞性肺炎。肺不張、淋巴管炎性肺癌、腫瘤微栓塞、上氣道阻塞、自發性氣胸以及合併慢性肺疾病如COPD。
5.聲音嘶啞
有5%~18%的肺癌患者以聲嘶為第一主訴,通常伴隨有咳嗽。聲嘶一般提示直接的縱隔侵犯或淋巴結長大累及同側喉返神經而致左側聲帶麻痹。聲帶麻痹亦可引起程度不同的上氣道梗阻
(二)全身癥狀
1.發熱
以此首發癥狀者占20%~30%。肺癌所致的發熱原因有兩種,一為炎性發熱,中央型肺癌腫瘤生長時,常先阻塞段或支氣管開口,引起相應的肺葉或肺段阻塞性肺炎或不張而出現發熱,但多在38℃左右,很少超過39℃,抗生素治療可能奏效,陰影可能吸收,但因分泌物引流不暢,常反覆發作,約1/3的患者可在短時間內反覆在同一部位發生肺炎。周圍型肺癌多在晚期因腫瘤壓迫鄰近肺組織引起炎症時而發熱。二為癌性發熱,多由腫瘤壞死組織被機體吸收所致,此種發熱抗炎藥物治療無效,激素類或吲哚類藥物有一定療效。
2.消瘦惡病質
肺癌晚期由於感染、疼痛所致食欲減退,腫瘤生長和毒素引起消耗增加,以及體內TNF、Leptin等細胞因子水平增高,可引起嚴重的消瘦、貧血、惡病質。
(三)肺外癥狀
由於肺癌所產生的某些特殊活性物質(包括激素、抗原、酶等),患者可出現一種或多種肺外癥狀,常可出現在其他癥狀之前,並且可隨腫瘤的消長而消退或出現,臨床上以肺源性骨關節增生症較多見。
1.肺源性骨關節增生症
臨床上主要表現為柞狀指(趾),長骨遠端骨膜增生,新骨形成,受累關節腫脹、疼痛和觸痛。長骨以脛排骨、肱骨和掌骨,關節以膝、踝、腕等大關節較多見。柞狀指、趾發生率約29%,主要見於鱗癌;增生性骨關節病發生率1%~10%,主要見於腺癌,小細胞癌很少有此種表現。確切的病因尚不完全清楚,可能與雌激素生長激素或神經功能有關,手術切除癌腫後可獲緩解或消退,複發時又可出現。
2.與腫瘤有關的異位激素分泌綜合徵
約10%患者可出現此類癥狀,可作為首發癥狀出現。另有一些患者雖無臨床癥狀,但可檢測出一種或幾種血漿異位激素增高。此類癥狀多見於小細胞肺癌
(1)異位促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌綜合徵  由於腫瘤分泌ACTH或類腎上腺皮質激素釋放因子活性物質,使血漿皮質醇增高。臨床癥狀與柯興氏綜合徵大致相似,可有進行性肌無力、周圍性水腫高血壓糖尿病、低鉀性鹼中毒等,其特點為病程進展快,可出現嚴重的精神障礙,伴有皮膚色素沉著,而向心性肥胖、多血質、紫紋多不明顯。該綜合徵多見於肺腺癌及小細胞肺癌。
(2)異位促性腺激素分泌綜合徵  由於腫瘤自主性分泌LH及HCG而刺激性腺類固醇分泌所致。多表現為男性雙側或單側乳腺發育,可發生於各種細胞類型的肺癌,以未分化癌和小細胞癌多見。偶可見陰莖異常勃起,除與激素異常分泌有關外,也可能因陰莖血管栓塞所致。
(3)異位甲狀旁腺激素分泌綜合徵  是由於腫瘤分泌甲狀旁腺激素或一種溶骨物質(多肽)所致。臨床上以高血鈣、低血磷為特點,癥狀有食欲減退、噁心、嘔吐腹痛、煩渴、體重下降、心動過速心律不齊、煩躁不安和精神錯亂等。多見於鱗癌。
(4)異位胰島素分泌綜合徵  臨床表現為亞急性低血糖徵候群,如精神錯亂、幻覺、頭痛等。其原因可能與腫瘤大量消耗葡萄糖、分泌類似胰島素活性的體液物質或分泌胰島素釋放多肽等有關。
(5)類癌綜合徵  是由於腫瘤分泌5-羥色胺所致。表現為支氣管痙攣性哮喘、皮膚潮紅、陣發性心動過速和水樣腹瀉等。多見於腺癌和燕麥細胞癌。
(6)神經-肌肉綜合徵(Eaton-Lambert綜合徵)  是因腫瘤分泌箭毒性樣物質所致。表現為隨意肌力減退和極易疲勞。多見於小細胞未分化癌。其他尚有周圍性神經病、脊根節細胞與神經退行性變、亞急性小腦變性、皮質變性、多發性肌炎等,可出現肢端疼痛無力、眩暈眼球震顫共濟失調、步履困難及痴獃
(7)異位生長激素綜合徵  表現為肥大性骨關節病  多見於腺癌和未分化癌。
(8)抗利尿激素分泌異常綜合徵  是由於癌組織分泌大量的ADH或具有抗利尿作用的多肽物質所致。其主要臨床特點為低鈉血症,伴有血清和細胞外液低滲透壓(<270 mOsm/L)、腎臟持續排納、尿滲透壓大於血漿滲透壓(尿比重>1.200)和水中毒。多見於小細胞肺癌。
3.其他表現
(1)皮膚病變  黑棘皮病和皮膚炎多見於腺癌,皮膚色素沉著是由於腫瘤分泌黑色素細胞刺激素(MSH)所致,多見於小細胞癌。其他尚有硬皮病、掌跖皮膚過度角化症等。
(2)心血管系統  各種類型的肺癌均可凝血機制異常,出現游走性靜脈栓塞、靜脈炎和非細菌性栓塞性心內膜炎,可在肺癌確診前數月出現。
(3)血液學系統  可有慢性貧血、紫癜、紅細胞增多、類白血病樣反應。可能為鐵質吸收減少、紅細胞生成障礙壽命縮短、毛細血管性滲血性貧血等原因所致。此外,各種細胞類型的肺癌均可出現DIC,可能與腫瘤釋放促凝血因子有關。肺鱗癌患者可伴有紫癜。
(四)外侵和轉移癥狀
1.淋巴結轉移  
最常見的是縱隔淋巴結和鎖骨上淋巴結,多在病竈同側,少數可在對側,多為較堅硬,單個或多個結節,有時可為首發的主訴而就診。氣管旁或隆突下淋巴結腫大可壓迫氣道,出現胸悶。氣急甚至窒息。壓迫食管可出現吞咽困難
2.胸膜受侵和/轉移
胸膜是肺癌常見的侵犯和轉移部位,包括直接侵犯和種植性轉移。臨床表現因有無胸腔積液及胸水的多寡而異,胸水的成因除直接侵犯和轉移外,還包括淋巴結的阻塞以及伴發的阻塞性肺炎和肺不張。常見的癥狀有呼吸困難、咳嗽、胸悶與胸痛等,亦可完全無任何癥狀;查體時可見肋間飽滿、肋間增寬、呼吸音減低、語顫減低、叩診實音、縱隔移位等,胸水可為漿液性、漿液血性或血性,多數為滲出液,惡性胸水的特點為增長速度快,多呈血性。極為罕見的肺癌可發生自發性氣胸,其機製為胸膜的直接侵犯和阻塞性肺氣腫破裂,多見於鱗癌,預後不良。
3.上腔靜脈綜合徵(Superior Vena Cava Syndrome,SVCS)
腫瘤直接侵犯或縱隔淋巴結轉移壓迫上腔靜脈,或腔內的栓塞,使其狹窄或閉塞,造成血液迴流障礙,出現一系列癥狀和體徵,如頭痛、顏面部浮腫、頸胸部靜脈曲張、壓力增高、呼吸困難、咳嗽、胸痛以及吞咽困難,亦常有彎腰時暈厥或眩暈等。前胸部和上腹部靜脈可代償性曲張,反映上腔靜脈阻塞的時間和阻塞的解剖位置。上腔靜脈阻塞的癥狀和體徵與其部位有關。若一側無名靜脈阻塞,頭面、頸部的血流可通過對側無名靜脈迴流心臟,臨床癥狀較輕。若上腔靜脈阻塞發生在奇靜脈入口以下部位,除了上述靜脈擴張,尚有腹部靜脈怒張,血液以此途徑流入下腔靜脈。若阻塞發展迅速,可出現腦水腫而有頭痛、嗜睡、激惹和意識狀態的改變。
4.腎臟轉移
死於肺癌的患者約35%發現有腎臟轉移,亦是肺癌手術切除後1月內死亡患者的最常見轉移部位。大多數腎臟轉移無臨床癥狀,有時可表現為腰痛及腎功能不全。
5.消化道轉移
肝轉移可表現為食欲減退、肝區疼痛,有時伴有噁心,血清γ-GT常呈陽性,AKP呈進行性增高,查體時可發現肝臟腫大,質硬、結節感。小細胞肺癌好發胰腺轉移,可出現胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。各種細胞類型的肺癌都可轉移到肝臟、胃腸道、腎上腺和腹膜後淋巴結,臨床多無癥狀,常在查體時被髮現。
6.骨轉移
肺癌骨轉移的常見部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等,但以同側肋骨和椎骨較多見,表現為局部疼痛並有定點壓痛、叩痛。脊柱轉移可壓迫椎管導致阻塞或壓迫癥狀。關節受累可出現關節腔積液,穿刺可能查到癌細胞。
7.中樞神經系統癥狀
(1)腦、腦膜和脊髓轉移  發生率約10%,其癥狀可因轉移部位不同而異。常見的癥狀為顱內壓增高表現,如頭痛、噁心、嘔吐以及精神狀態的改變等,少見的癥狀有癲癇發作、腦神經受累、偏癱、共濟失調、失語和突然昏厥等。腦膜轉移不如腦轉移常見,常發生於小細胞肺癌患者中,其癥狀與腦轉移相似。
(2)腦病和小腦皮質變性  腦病的主要表現為痴獃、精神病和器質性病變,小腦皮質變性表現為急性或亞急性肢体功能障礙,四肢行動困難、動作震顫、發音困難、眩暈等。有報道腫瘤切除後上述癥狀可獲緩解。
8.心臟受侵和轉移
肺癌累及心臟並不少見,尤多見於中央型肺癌。腫瘤可通過直接蔓延侵及心臟,亦可以淋巴管逆行播散,阻塞心髒的引流淋巴管引起心包積液,發展較慢者可無癥狀,或僅有心前區、肋弓下或上腹部疼痛。發展較快者可呈典型的心包填塞癥狀,如心急、心悸、頸面部靜脈怒張、心界擴大、心音低遠、肝腫大、腹水等。
9.周圍神經系統癥狀
癌腫壓迫或侵犯頸交感神經引起Horner氏綜合徵,其特點為病側瞳孔縮小,上瞼下垂眼球內陷和顏面部無汗等。壓迫或侵犯臂叢神經時引起臂叢神經壓迫徵,表現為同側上肢燒灼樣放射性疼痛、局部感覺異常和營養性萎縮。腫瘤侵犯膈神經時,可贊成膈肌麻痹,出現胸悶、氣急,X線透視下可見有膈肌矛盾運動。壓迫或侵犯喉返神經時,可致聲帶麻痹出現聲音嘶啞。肺尖部腫瘤(肺上溝瘤)侵犯頸8和胸1神經、臂叢神經、交感神經節以及鄰近的肋骨,引起劇烈肩臂疼痛、感覺異常,一側臂輕癱或無力、肌肉萎縮,即所謂Pancoast綜合徵。

肺癌檢查

1.體格檢查
(1)多數肺癌患者無明顯相關陽性體徵。
(2)患者出現原因不明,久治不愈的肺外徵象,如柞狀指(趾)、非游走性肺性關節疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調、靜脈炎等。
(3)臨床表現高度可疑肺癌的患者,體檢發現聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合徵、Homer徵、Pancoast綜合徵等提示局部侵犯及轉移的可能。
(4)臨床表現高度可疑肺癌的患者,體檢發現肝腫大伴
有結節、皮下結節、鎖骨上窩淋巴結腫大等提示遠處轉移
的可能。
2.影像檢查
(1)胸部X線檢查  胸片是早期發現肺癌的一個重要手段,也是術後隨訪的方法之。
(2)胸部CT檢查  胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及範圍,也可大致區分其良、惡性,是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發現早期肺癌,而CT引導下經胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學、組織學診斷的技術。
(3)B型超聲檢查  主要用於發現腹部重要器官以及腹腔、腹膜後淋巴結有無轉移,也用於雙鎖骨上窩淋巴結的檢查;對於鄰近胸壁的肺內病變或胸壁病變,可鑒別其囊、實性及進行超聲引導下穿刺活檢;超聲還常用於胸水抽取定位。
(4)MRI檢查  對肺癌的臨床分期有一定價值,特別適用於判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉移。
(5)骨掃描檢查  用於判斷肺癌骨轉移的常規檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉移時,可對可疑部位進行MRI檢查驗證。
(6)PET-CT檢查  不推薦常規使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結轉移時較CT的敏感性、特異性高。
3.內鏡檢查
(1)纖維支氣管鏡檢查  纖維支氣管鏡檢查技術是診斷肺癌最常用的方法,包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。
(2)經纖維支氣管鏡引導透壁穿刺縱隔淋巴結活檢術(transbronchial needle aspiration,TBNA)和纖維超聲支氣
管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術(EBUS-TBNA)  TBNA有助於治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常推薦的檢查方法。
(3)縱隔鏡檢查  作為確診肺癌和評估N分期的有效方法,是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態的金標準。儘管CT,MRI以及近年應用於臨床的PET-CT能夠對肺癌治療前的N分期提供極有價值的證據,但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。
(4)胸腔鏡檢查  胸腔鏡可以準確地進行肺癌診斷和分期,對於經纖維支氣管鏡和經胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(transthoracic needle aspiration,TTNA)等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌,尤其是肺部微小結節病變行胸腔鏡下病竈切除,即可以明確診斷。對於中晚期肺癌,胸腔鏡下可以行淋巴結、胸膜和心包的活檢,胸水及心包積液的細胞學檢查,為制訂全面治療方案提供可靠依據。

肺癌診斷

    根據臨床癥狀、體徵、影像學檢查和組織病理學檢查做出診斷。肺癌的早期診斷具有重要意義,只有在病變早期得到診斷和治療,才能獲得較好的療效。
    肺癌早期缺乏典型癥狀,對40歲以上人群,應定期進行胸部X線普查。出現肺癌原發癥狀或轉移癥狀者及時做胸部X線片檢查或胸部CT檢查,發現肺部有腫塊陰影時,應首先考慮到肺癌的診斷,應作進一步檢查,經過組織病理學檢查明確診斷。

肺癌鑒別診斷

典型的肺癌容易識別,但在有些病例,肺癌易與以下疾病混淆:
1.肺結核
肺結核尤其是肺結核瘤(球)應與周圍型肺癌相鑒別。肺結核瘤(球)較多見於青年病人,病程較長,少見痰帶血,痰中發現結核菌。影像學上多呈圓形,見於上葉尖或後段,體積較小,不超過5cm直徑,邊界光滑,密度不勻可見鈣化。結核瘤(球)的周圍常有散在的結核病竈稱為衛星竈。周圍型肺癌多見於40歲以上病人,痰帶血較多見,痰中癌細胞陽性者達40%~50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀,邊緣不整齊,有小毛刺影及胸膜皺縮,生長較快。在一些慢性肺結核病例,可在肺結核基礎上發生肺癌,必須進一步做痰液細胞學和支氣管鏡檢查,必要時施行剖胸探查術。
2.肺部感染
肺部感染有時難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。但如肺炎多次發作在同一部位,則應提高警惕,應高度懷疑有腫瘤堵塞所致,應取病人痰液做細胞學檢查和進行纖維光導文氣管統檢查,在有些病例,肺部炎症部分吸收,剩餘炎症被纖維組織包裹形成結節或炎性假瘤時,很難與周圍型肺癌鑒別,對可疑病例應施行剖胸探查術。
3.肺部良性腫瘤
肺部良性腫瘤:如結構瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見,但都須與周圍型肺癌相鑒別,良性腫瘤病程較長,臨床上大多無癥狀,X線攝片上常呈圓形塊影,邊緣整齊,沒有毛刺,也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤,常發生在年輕婦女,因此臨床上常有肺部感染和咯血等癥狀,經纖維支氣管鏡檢查常能作出診斷。
4.縱隔惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病)
臨床上常有咳嗽、發熱等癥狀,影像學顯示縱隔影增寬,且呈分葉狀,有時難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結腫大,應作活檢明確診斷。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感,對可疑病例可試用小劑量放射治療,可使腫塊明顯縮小。這種試驗性治療有助於淋巴肉瘤診斷。

肺癌治療

(一)化學治療
化療是肺癌的主要治療方法,90%以上的肺癌需要接受化療治療。化療對小細胞肺癌的療效無論早期或晚期均較肯定,甚至有約1%的早期小細胞肺癌通過化療治愈。化療也是治療非小細胞肺癌的主要手段,化療治療非小細胞肺癌的腫瘤緩解率為40%~50%。化療一般不能治愈非小細胞肺癌,只能延長患者生存和改善生活質量。化療分為治療性化療和輔助性化療。化療需根據肺癌組織學類型不同選用不同的化療藥物和不同的化療方案。化療除能殺死腫瘤細胞外,對人體正常細胞也有損害,因此化療需要在腫瘤專科醫生指導下進行。近年化療在肺癌中的作用已不再限於不能手術的晚期肺癌患者,而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方案。化療會抑制骨髓造血系統,主要是白細胞和血小板的下降,可以應用粒細胞集落刺激因子和血小板刺激因子治療。化療分為治療性化療和輔助性化療。
(二)放射治療
1.治療原則
放療對小細胞肺癌療效最佳,鱗狀細胞癌次之,腺癌最差。肺癌放療照射野應包括原發竈、淋巴結轉移的縱隔區。同時要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性,病變以局部侵犯為主,轉移相對較慢,故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差,且容易血道轉移,故較少採用單純放射治療。放療是一種局部治療,常常需要聯合化療。放療與化療的聯合可以視病人的情況不同,採取同步放化療或交替化放療的方法。
2.放療的分類
根據治療的目的不同分為根治治療、姑息治療、術前新輔助放療、術後輔助放療及腔內放療等。
3.放療的併發症
肺癌放療的併發症包括:放射性肺炎放射性食管炎、放射性肺纖維化和放射性脊髓炎。上述放射治療相關併發症與放療劑量存在正相關關係,同時也存在個體差異性。
(三)肺癌的外科治療
外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法,也是惟一能使肺癌治愈的治療方法。外科手術治療肺癌的目的是:
完全切除肺癌原發病竈及轉移淋巴結,達到臨床治愈;
切除腫瘤的絕大部分,為其他治療創造有利條件,即減瘤手術;
減狀手術:適合於少數病人,如難治性胸膜腔和心包積液,通過切除胸膜和心包種植結節,切除部分心包和胸膜,治愈或緩解心包和胸膜腔積液導致的臨床癥狀,延長生命或改善生活質量。減狀手術需同時作局部和全身化療。外科手術治療常常需在術前或術後作輔助化療、放療治療,以提高外科手術的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治療的五年生存率為30%~44%;外科手術治療的死亡率1%~2%。
1.手術適應證
肺癌外科治療主要適合於早中期(Ⅰ~Ⅱ期)肺癌、Ⅲa期肺癌和腫瘤局限在一側胸腔的部分選擇性的Ⅲb期肺癌。
(1)Ⅰ、Ⅱ期肺癌;
(2)Ⅲa期非小細胞肺癌;
(3)病變局限於一側胸腔,能完全切除的部分Ⅲb期非小細胞肺癌;
(4)Ⅲa期及部分Ⅲb期肺癌,經術前新輔助化療後降期的病人;
(5)伴有孤立性轉移(即顱內、腎上腺或肝臟)的非小細胞肺癌,如果原發腫瘤和轉移瘤均適合於外科治療,又無外科手術禁忌證,並能達到原發腫瘤和轉移瘤完全切除者;
(6)診斷明確的非小細胞Ⅲb期肺癌,腫瘤侵犯心包、大血管、膈肌、氣管隆突,經各種檢查排除了遠處或/和微轉移,病變局限,患者無生理性手術禁忌證,能夠達到腫瘤受侵組織器官完全切除者;
2.手術禁忌證
(1)已有廣泛轉移的Ⅳ期肺癌
(2)伴有多組融合性縱隔淋巴結轉移,尤其是侵襲性縱隔淋巴結轉移者;
(3)伴有對側肺門或縱隔淋巴結轉移的Ⅲb期肺癌;
(4)伴有嚴重內臟功能不全,不能耐受外科手術者;
(5)患有出血性疾病,又不能糾正者。
3.肺癌外科手術術式的選擇
手術切除的原則為:徹底切除原發竈和胸腔內有可能轉移的淋巴結,且盡可能保留正常的肺組織,全肺切除術宜慎重。  
(1)肺楔形及局部切除術  是指楔形癌塊切除及部分肺段切除。主要適合於體積較小、年老體弱、肺功能差或癌分化好惡性度較低的早期肺癌; 
(2)肺段切除術  是解剖肺段的切除術。主要適合於老年、心肺功能較差的周圍型孤立性早期肺癌,或病變局限的位於肺癌根部的部分中心型肺癌;
(3)肺葉切除術  肺葉切除術適合於肺癌局限於一個肺葉內的周圍型和部分中心型肺癌,中心型肺癌必須保證支氣管殘端無癌殘留。如果肺癌累及兩葉或中間支氣管可行上中葉或下中葉兩葉肺切除術;
(4)支氣管袖狀成型肺葉切除術  這種術式主要適合於肺癌位於肺葉支氣管或中間支氣管開口的中心型肺癌。該術式的好處是即到達了肺癌的完全切除,又保留了健康的肺組織;  
(5)支氣管肺動脈袖狀成型肺葉切除術  種術式主要適合於肺癌位於肺葉支氣管或中間支氣管開口、肺癌同時侵犯肺動脈乾的中心型肺癌。手術除需要進行支氣管切除重建外,還需要同時進行肺動脈乾的切除重建。該術式的好處是即到達了肺癌的完全切除,又保留了健康的肺組織;
(6)氣管隆突切除重建術  肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時,可作氣管隆突切除重建術或袖式全肺切除,若還保留一葉肺葉時,應力爭保留肺葉的氣管隆突切除重建術。 
(7)全肺切除術  全肺切除術是指一側全肺,即右側或左側全肺切除術,主要適合於心肺功能良好、病變較為廣泛、年齡較輕,不適合於肺葉或袖式肺葉切除術的肺癌。全肺切除術的併發症發生率和死亡率均較高,患者的遠期生存率和生活質量均不如肺葉切除術,故需嚴格把握手術適應證。
4.複發性肺癌的外科治療
複發性肺癌包括外科手術後局部殘留癌的複發和肺部新發生的第二個原發性肺癌。對於支氣管殘端殘留癌複發,應爭取再手術,施行支氣管袖狀成型切除殘留癌。
對於肺癌完全切除術後發生的第二個原發性肺癌,只要肺癌適合於外科治療,病人內臟功能能耐受再手術治療,同時也不存在外科技術上的問題,就應該考慮再施行開胸手術切除複發性肺癌。

肺癌預防

肺癌是可以預防的,也是可以控制的。已有的研究表明:西方發到國家通過控煙和保護環境後,近年來肺癌的發病率和死亡率已明顯下降。肺癌的預防可分為三級預防一級預防是病因干預;二級預防是肺癌的篩查和早期診斷,達到肺癌的早診早治;三級預防為康復預防。
一級預防:
1.禁止和控制吸煙
國外的研究已經證明戒煙能明顯降低肺癌的發生率,且戒煙越早肺癌發病率降低越明顯。因此,戒煙是預防肺癌最有效的途徑。
2.保護環境
已有的研究證明:大氣污染、沉降指數、煙霧指數、苯並芘等暴露劑量與肺癌的發生率成正相關關係,保護環境、減少大氣污染是降低肺癌發病率的重要措施。
3.職業因素的預防
許多職業致癌物增加肺癌發病率已經得到公認,減少職業致癌物的暴露就能降低肺癌發病率。
4.科學飲食
增加飲食中蔬菜、水果等可以預防肺癌。