成神經細胞瘤

成神經細胞瘤概述

成神經細胞瘤曾稱神經母細胞瘤,起源於原始的神經嵴細胞。成神經細胞瘤屬於神經內分泌腫瘤,可發生於交感神經鏈的任何部位,最常發生的部位是腎上腺髓質,占50%左右,其次是腹部交感神經節。頸、胸、骨盆部位的交感神經嗜鉻細胞也會發生。在兒童中,是第3位常見的惡性腫瘤,僅次於白血病、腦腫瘤。本腫瘤約50%發生在2歲以前的兒童,約2/3的患兒在5歲前獲得診斷。隨著B超診斷技術的提高,甚至在產前即可獲得診斷。偶爾發生於成人。

成神經細胞瘤病因

病因尚不清楚。流行病學調查結果提示,本病有一定的地區性,在好發BurKitt淋巴瘤的非洲,很少發生。有報道稱,本症易併發神經纖維瘤病先天性巨結腸病。本病亦有家族性,提示具有遺傳傾向。具家族性成神經細胞瘤的患者,常伴有1號染色體異常。

成神經細胞瘤臨床表現

臨床癥狀取決於病變的位置和進展情況。患者常因腹部包塊就診。約70%的患者在初診時已有轉移,與轉移有關的癥狀包括發熱、全身不適、體重下降、骨痛便秘腹瀉等。腫瘤壓迫鄰近器官可產生各種癥狀。發生於胸腹脊椎旁的交感神經節的腫瘤可產生脊髓壓迫症,引起癱瘓;骶前成神經細胞瘤可引起尿頻排尿困難,便秘;胸部和縱隔部腫瘤可引起呼吸困難;頸部腫瘤出現霍納綜合徵。腫瘤亦可分泌兒茶酚胺,引起高血壓、多汗、心慌、心悸等癥狀。
在腰腹部常可觸及或視見包塊,腹部觸診包塊呈結節狀,固定,常超過腹中線。腫瘤轉移到眼眶時,可發現眼球突出,眼眶上部出血;皮膚轉移時可觸及皮下結節;肝轉移可使肝腫大;腦轉移發生共濟失調斜視、肌痙攣。亦有轉移到睾丸的報道。
此外,患者可出現兩種較少見的臨床綜合徵,即難治性腹瀉綜合徵和急性肌痙攣腦病。發生腹瀉的原因主要是腫瘤細胞可分泌血管活性腸多肽(VIP),腫瘤細胞分泌VIP是腫瘤成熟的指徵。後者的臨床特征是斜視眼陣攣、肌痙攣和軀體共濟失調。推測其發生與小腦損害有關。腫瘤切除後,此綜合徵很快消失,但幾個月後又可發生。

成神經細胞瘤分期

1.Ⅰ期
腫瘤限於原發組織或器官。
2.Ⅱ期
腫瘤擴散到鄰近的器官,但不超過身體中線,患側的淋巴結可以受侵。
3.Ⅲ期
腫瘤擴散已超過中線,雙側區域淋巴結受侵。
4.Ⅳ期
有遠處轉移,主要侵犯骨髓,軟組織和遠處淋巴結。
5.Ⅳ~S期
是一個特殊類型,原發腫瘤限於Ⅰ期或Ⅱ期,但有遠處轉移。遠處轉移限於肝,皮膚或骨髓。但沒有放射線所見的骨轉移。這一期的患者多在1歲以內。

成神經細胞瘤檢查

1.實驗室檢查 
70%~90%的患者尿兒茶酚胺及代謝產物增高,測定患者24小時尿香草扁桃酸(VMA)和高香草酸(HVA)不僅對診斷,而且對判斷療效及複發均有幫助。VMA/HVA比值≥1.5,提示患者預後較好。亦有人測定患者尿中胱硫醚和血漿CEA,兩者水平增高說明預後差,對診斷無特異性。Ham等1981年發現血清鐵蛋白水平與腫瘤預後有密切關係,測定血清鐵蛋白水平增高者幾乎多有骨轉移,血清鐵蛋白水平正常者預後較好。測定神經元特異性烯醇酸(NSE)水平對診斷和預後的判定有重要臨床意義,一般成神經細胞瘤患者血清NSE水平增高,切除腫瘤後水平下降,複發後NSE水平再次升高。
2.影像學檢查 
影像學檢查的目的是確定原發腫瘤的部位、腫瘤與周圍臟器及大血管的關係和是否有遠處轉移,有助於腫瘤的分期,指導手術治療。
(1)X線  腹部平片50%~60%的患者可見腫塊陰影內有散在的呈斑點狀鈣化竈。有骨轉移的病竈,其X線片上呈現溶骨性變化,且骨膜下有新骨形成。如果腫瘤起源於腎上腺,靜脈腎盂造影片上可見患側腎臟被推向外下側,腎集合系統無破壞,腎功能多數正常。如果腫瘤起源於脊椎旁交感神經鏈,同側輸尿管向側方移位,甚至壓迫,使患側腎積水,功能受影響。
(2)B超檢查  可瞭解腫瘤大小和範圍。一般成神經細胞瘤的B超特點是圓形或橢圓形,體積大,內部回聲不均,有囊實性成分。彩超可示腫瘤血運豐富。發現散在的強回聲提示腫瘤有鈣化。通過彩超亦可瞭解腫瘤與大血管之間的關係。
(3)CT檢查  對腫瘤定位和瞭解與周圍結構的關係極為重要,同時可發現淋巴結轉移竈和遠處轉移竈,定期檢查對評價術後療效亦有幫助。
(4)MRI檢查  並非作為常規。如腫瘤與周圍血管關係密切,腎上腺區腫瘤與肝臟和腎臟在CT片上關係不清時,MRI可從冠狀位片上對進一步明確上述關係有較大的幫助。
(5)下腔靜脈造影檢查  如腫瘤體積大,呈浸潤表現,與大血管關係密切,尤其下腔靜脈有梗阻徵象,MRI檢查不能滿意明確它們之間的關係,或為了手術需進一步瞭解下腔靜脈梗阻的程度,是否建立了側支循環,這時行下腔靜脈造影對指導臨床有重要意義。
(6)放射性核素骨掃描  可比普通X線片提早6個月發現骨轉移竈。骨掃描常用99mTc,可發現不規則的溶骨性缺損和骨膜反應
3.骨髓穿刺檢查 
約50%的成神經細胞瘤的患者骨髓受侵犯,故骨髓穿刺檢查常可明確診斷。凡懷疑患成神經細胞瘤的患兒術前均應作骨髓穿刺活檢。應註意骨髓腔有腫瘤侵犯,不一定伴有X線可見的骨轉移竈。

成神經細胞瘤診斷

成神經細胞瘤的診斷應以本病的臨床特點和表現為線索,結合實驗室檢查和影像學檢查。首先對本病定性和定位,然後還要進行準確的腫瘤分期。

成神經細胞瘤治療

目前對神經母細胞瘤治療的方式有手術治療、放療和化療
1.手術治療 
對Ⅰ期和部分Ⅱ期的腫瘤以手術完整切除效果較好,不需配合化療和放療。Ⅱ期和Ⅲ期的腫瘤如手術能切除腫瘤,懷疑有殘留或VMA未降至正常,應聯合應用放療及化療。對部分Ⅲ期和Ⅳ期腫瘤手術難以完整切除,僅能達到部分切除或活檢目的,術中可置放銀夾,作為術後放療的標誌,對Ⅳ期腫瘤,一般可先採用化療或放療,待腫瘤體積縮小後再手術。對Ⅳ~S期的患兒,尤其小於6個月的患者,常不需治療或很少治療,腫瘤常可自然消退。對臨床上估計原發瘤能手術切除時,才行手術探查。經觀察如病變進展,則採用放療和化療。手術前應瞭解腫瘤與周圍組織關係,轉移竈情況,糾正貧血、代謝紊亂和全身情況。手術以經腹途徑,大的腫瘤採用腹部橫切口。腫瘤侵犯腎臟,對側腎功能好時,在切除原發瘤時一併切除腎臟。如不能完整切除腫瘤時,則應在安全範圍內儘量切除,並取淋巴結活檢。
2.化療 
化療為Ⅲ、Ⅳ期腫瘤主要治療方法,亦可用於大腫瘤的手術前準備、腫瘤術後殘留及轉移的病變。目前多採用聯合治療方案,常用的藥物有長春新鹼(VCR),環磷酰胺(CTX)、阿霉素(ADR)和順鉑(CDDP)等。聯合方案如VCR+ADR+CDDP,CTX+ADR等,總的有效反應率達50%~90%。
3.放療  
成神經細胞瘤對放療敏感,但對1歲以下的患兒及Ⅰ、Ⅱ期腫瘤一般不用放療。對部分Ⅱ期和Ⅲ期的腫瘤可在腫瘤切除後加用25~35Gy的放療,有一定的好處。放射治療對有骨轉移的患者有止痛作用,一般用3~5Gy。

成神經細胞瘤預後

成神經細胞瘤的預後與腫瘤生長的部位、患者年齡、分期、組織分化程度等因素有關。一般生長在頸部、縱隔、腎盂的腫瘤比腹部的腫瘤預後好。患兒的年齡越小,其預後越好。年齡小於6個月,Ⅱ期或Ⅳ~S期腫瘤常可自發消退。亦有人發現成神經細胞瘤可分化為良性神經節細胞瘤。腫瘤細胞分化程度越高,預後越好。淋巴結受累,血漿鐵蛋白水平高和血漿NSE水平高等因素提示預後較差。