驚恐障礙

驚恐障礙概述

簡稱驚恐症,是以反覆出現顯著的心悸,出汗、震顫等自主神經癥狀,伴以強烈的瀕死感或失控感,害怕產生不幸後果的驚恐發作為特征的一種急性焦慮障礙。

驚恐障礙病因

代研究最活躍的領域之一,歸納起來有以下幾方面:
1.遺傳
Crowe等(1983),Harris等(1983),Crow等(1983)分別發現驚恐障礙先證者的一級親屬中本病的發病風險率分別為24.7%,20%和17.3%;而正常對照組一級親屬的發病風險率則分為:2.3%,4.8%和1.8%;顯示本病具有家族聚集性。
2.神經解剖 
German等(1989)基於Klein的現象學模型,提供了驚恐障礙的神經解剖假說,Klein歸納驚恐障礙的3個特征:
(1)急性驚恐發作  由於驚恐發作時患者有顯著的自主神經癥狀暴發,且這類發作可由作用於腦乾的藥物,如乳酸鈉,CO2,育亨賓等所促發,因而German等認為腦乾,特別是藍斑與急性驚恐發作密切相關。
(2)預期焦慮  邊緣葉為人類憤怒,警覺和恐懼等基本情緒的中樞,動物實驗觀察到,邊緣結構的激惹性病變,可引起懼怕和驚嚇反應,Penciled在人類也觀察到同樣現象,這一部位的破壞性病變則使焦慮下降,人腦的邊緣區含有豐富的苯二氮卓受體,苯二氮卓類藥物靜脈註射對減輕預期焦慮很有效,但對控制驚恐發作效果不佳,這些證據提示,預期焦慮可能與邊緣葉的功能損害有關。
(3)恐怖性迴避  這是一種學習到的行為,與腦皮質的認知和意識活動有關,從額葉皮質到腦乾的神經纖維可把習得性聯繫和起源於前額皮質的認知活動,傳到腦乾,刺激腦乾的神經核,引起驚恐發作,一些抗驚恐發作的藥物對控制驚恐發作和預期焦慮有效,但對恐怖性迴避效果往往不如認知行為療法。
3.心理 
精神分析理論認為,驚恐症是對未認識到的危險的一種反應,這種危險由於神經症防禦機制未能為患者辨認出來,有時這種危險只是象徵性的,驚恐症可為過去童年,少年或成年期未解決的衝突重新顯現而激發。

驚恐障礙臨床表現

發作 
典型的表現是,患者正在進行日常活動,如看書,進食,散步,開會或操持家務時,突然感到氣短頭暈或輕度頭痛暈厥,震顫或顫動,不真實感,口乾,難以集中思想或講話,視物模糊胸悶胸痛胸部壓緊或疼痛感或呼吸困難,喉頭堵塞,好像透不過氣來,即將窒息,心悸,心臟劇跳,好像心臟要從口腔里跳出來;手麻,足麻,窒息感,出汗,潮熱寒戰,迫切想逃脫,噁心,肌肉緊張,怕死去,失去控制或發瘋,同時出現強烈的恐懼感,好像即將死去,或即將失去理智,這種緊張心情使患者難以忍受,因而驚叫,呼救,有的出現過度換氣(hyperventilation),頭暈,非真實感,多汗,面部潮紅或蒼白,步態不穩,震顫,手腳麻木,胃腸道不適等自主神經過度興奮癥狀,以及運動性不安,在驚恐發作中患者一般竭力想逃避某種特殊功能的情境以期望驚恐停止,或者尋求幫助以防崩潰,心臟病發作或發瘋,此種發作突然,發作時意識清晰,歷時短暫,一般5~20min(10min內達到高峰),很少超過1h,即可自行緩解;或以哈欠,排尿,入睡而結束髮作,發作間期精神狀態正常,發作之後,患者自覺一切如常,能回憶發作的經過,但不久又可突然再發,病人可以頻繁發作,1個月達3次以上。
2.預期焦慮 
大多數患者在反覆出現驚恐發作之後的間歇期,常擔心再次發病,因而緊張不安,也可出現一些自主神經活動亢進的癥狀,稱為預期性焦慮,可持續1個月以上,應註意與廣泛性焦慮鑒別。
3.求助和迴避行為 
驚恐發作時,由於強烈的恐懼感,患者難以忍受,常立即要求給予緊急幫助,在發作的間歇期,60%的患者由於擔心發病時得不到幫助,因而主動迴避一些活動,如不願單獨出門,不願到人多的熱鬧場所,不願乘車旅行等,或出門時要他人陪伴;即繼發廣場恐懼症,驚恐發作有時(並不總是)會導致對某些情境的廣場恐懼樣迴避,在這種情境中感到躲避很困難或令人難堪,或者感到不能立刻得到別人的幫助,因此,可分為驚恐障礙伴廣場恐懼症和驚恐障礙不伴廣場恐懼症兩種類型,偶爾的驚恐發作(即驚恐發作的頻度不足以作出驚恐障礙的診斷)也可以出現在其他的精神障礙中,特別是在其他焦慮障礙中。

驚恐障礙檢查

尚無特異性實驗室檢查指標。
焦慮症患者腦電圖α節律減少,且α活動多在較高頻率範圍;提示焦慮患者常處於高度警覺狀態。

驚恐障礙診斷

D-10的診斷標準,驚恐發作診斷依據為1個月內至少有3次發作,每次不超過2h,發作時明顯影響日常活動,兩次發作的間歇期,除害怕再發作外,沒有明顯癥狀,並有以下特點:
1.發作的情境中沒有真正的危險。
2.並不局限在已知或可預料的情境中(參見特定的恐懼症或社交恐懼症)。
3.在驚恐發作間歇期幾乎無焦慮癥狀(儘管常會擔心下次驚恐發作)。
4.不是由生理疲勞,軀體疾病(如狀腺功能亢進)或物質濫用的結果。

驚恐障礙治療

治療
在處理初次的驚恐發作時,應向患者說明由焦慮導致的軀體癥狀貌似可怕,其實是無害的,並解釋患者的“擔心失去自我控制或死去”想法是焦慮導致的認知障礙,會使焦慮進入惡性循環,從而防止驚恐障礙的進一步形成,患者應被告知迴避行為的重要性,迴避產生驚恐障礙的場所會導致廣場恐懼。
2.藥物治療
(1)三環類抗抑鬱劑  一些抗抑鬱藥大劑量應用時有抗驚恐發作的作用,故常被作為一線藥物,較多選用丙米嗪,氯米帕明(氯丙咪嗪)亦可使用,對抗膽鹼能副反應不能耐受者,可改用地昔帕明(去甲咪嗪);易出現低血壓的老年人,可選用去甲替林,阿米替林對減少驚恐發作同苯二氮卓類相似,並很少引起依賴和撤藥反應,但該藥起效較慢,並有較多的不良反應,並且阿米替林對驚恐障礙的初期效果表現為提高覺醒水平,包括焦慮不安,失眠以及交感神經興奮,因此該藥需從小劑量開始應用,大約有2/3對苯二氮卓類或阿米替林有效的患者在停藥6周後複發,並需要進一步治療。
(2)5-羥色胺回收抑製劑  可作為一線藥物,特別是對三環類副反應不能耐受者;合併強迫症狀或社交恐懼症的患者可作為首選,常用藥物有:帕羅西汀氟西汀舍曲林和氟伏沙明,早晨服用,SSRI(如氟西汀,帕羅西汀,氟伏沙明),SNRI(文拉法辛及其緩釋劑),以及NaSSA(米氮平)等新型抗抑鬱藥同樣可控制驚恐發作的癥狀,其效果同阿米替林相當,該藥沒有阿米替林的抗膽鹼能和心血管系統的不良反應,但其特有的不良反應可使一部分患者無法耐受而終止服藥。
(3)單胺氧化酶抑製劑  適用於對其他抗抑鬱劑不能耐受者;合併非典型抑鬱症或社交恐懼症者可作為首選,常用藥物有:苯乙肼和反苯環丙胺早晨服用。
(4)高效苯二氮卓類  適用於對各種抗抑鬱劑不能耐受者;預期焦慮或恐怖性迴避很突出,以及需要快速見效的病例可首選,常用藥物有:阿普唑侖氯硝西泮,後者藥物作用時間較長,較少戒斷反應,苯二氮卓類在控制驚恐發作時必須大劑量地使用並持續數月,但會因此引起依賴性和撤藥反應,常規使用藥為阿普唑侖,該藥在治療劑量時,其效價較地西泮高而鎮靜作用相對較弱,通常需6mg/d才可控制驚恐發作,加藥需2~3周,撤藥需緩慢,一般在6周以上。
(5)其他藥物  文法拉辛和奈法唑酮可試用於其他藥物療效不佳的患者。
由於本病容易複發,各種治療時期一般不宜短於半年;有的病例需維持用藥3~5年,才能充分緩解。
3.心理治療 
用藥物治療控制驚恐發作之後,常需配合心理治療,才能消除預期焦慮和恐怖性迴避。
(1)支持性心理治療  向患者說明疾病的性質,以減輕患者的精神負擔,鼓勵患者堅持治療計劃,組織同類患者參加小組治療,互相幫助,能起到更好的效果。
(2)認知行為治療  認知療法是由臨床心理醫師或精神科醫師進行的專業治療,認知療法短期效果同藥物治療相當,並有較低的複發率,但該治療需專科醫師進行,並較費時間,一般在行認知治療前應先行藥物治療。