胡桃夾食管

胡桃夾食管概述

也稱高壓性食管蠕動、超擠壓食管及高振幅蠕動食管等。本病是一種以食管動力異常-癥狀性高動力性食管蠕動(高幅蠕動收縮並伴有收縮時限的延長)為主要特點的獨立性疾病,為原發性食管運動障礙性疾病之一,可發生於任何年齡,40歲以後多見,女性多於男性。1977年Brand等首先報道了在非心源性胸痛病人中,41%有高振幅食管蠕動收縮。1979年Benjami等首次使用“胡桃夾食管”一詞來描述食管收縮壓超過400mmHg的非心源性胸痛病人。

胡桃夾食管病因

胡桃夾食管病因不明,多認為是原發性食管運動障礙疾病發展過程中的一部分,很可能是瀰漫性食管痙攣的先兆。也有人認為其發病與對酸反流的反應有關,還與精神心理因素及痛閾降低有關,精神和心理因素可誘發本病胸痛癥狀發作。

胡桃夾食管臨床表現

胡桃夾食管以心絞痛樣胸痛發作和吞咽困難為特征,其臨床表現與瀰漫性食管痙攣相似,疼痛強度、發作頻率和部位因人而異。
1.胸痛 
是胡桃夾食管的主要臨床癥狀。大多數病人有胸痛癥狀,常與勞累有關。典型表現為胸痛慢性、複發性或間斷發作,常位於胸骨後或劍突下,程度多較劇烈,呈絞榨樣痛。酸性食物或抑鬱、焦慮、情緒激動等精神或心理因素均可誘發胸痛,亦可伴有後背部放射痛。胸痛的性質類似心絞痛,但病人的冠狀動脈造影檢查多無異常發現。胡桃夾食管胸痛是由於食管蠕動性收縮的振幅增加和(或)收縮時間延長所致,發生率高於瀰漫性食管痙攣或賁門失弛緩症
2.吞咽困難 
約見於70%的胡桃夾食管病人。吞咽困難常與胸痛發作有關,用硝酸甘油製劑、鈣離子通道阻斷藥可使其緩解。
3.胃灼熱 
胃食管反流及食管黏膜敏感性增加有關。胃酸反流在癥狀產生中可能起到重要作用。

胡桃夾食管檢查

1.食管測壓 
胡桃夾食管的食管壓力測定特點為高振幅蠕動收縮,並伴有收縮時間延長。如胸痛發作,食管蠕動性收縮存在,但下段1/3平均收縮振幅超過16kPa(120mmHg)或峰值超過26.7kPa(200mmHg),或時間超過7秒,即可確診。
2.食管X線鋇劑造影 
胡桃夾食管的食管X線鋇劑造影可以正常或提示有非特異性食管運動功能障礙,對診斷胡桃夾食管缺乏特異性,但對除外食管器質性和其他功能性的異常病理改變有重要意義。
3.騰喜龍激惹試驗 
給病人靜脈註射騰喜龍後誘發胸痛和食管壓力,異常為陽性。胡桃夾食管在無癥狀期間食管測壓記錄可正常,這些病人可用騰喜龍激惹試驗來判斷其胸痛是否與食管異常收縮有關。
4.標準酸灌註試驗 
對病人進行食管標準酸灌註,病人出現胸痛發作或食管壓力異常為陽性。

胡桃夾食管診斷

胡桃夾食管引起的胸痛癥狀類似於心絞痛,而且治療心絞痛的藥物能有效緩解之,使得其診斷不易作出。有作者報道臨床上診斷為心絞痛的病人儘管作了冠狀動脈搭橋術而胸痛依舊持續存在。後經24小時食管內pH監測及食管測壓檢查才得以明確診斷。具備下列條件者可考慮胡桃夾食管:
1.慢性、反覆性或間斷發作性劇烈胸痛,常規心血管檢查和冠狀動脈造影,排除心源性胸痛。
2.伴有或不伴有吞咽困難。
3.食管測壓顯示食管高振幅蠕動收縮和持續時限延長。
4.食管內鏡和影像學檢查未見食管結構異常。
5.酸灌註或騰喜龍激發試驗陽性。

胡桃夾食管治療

目前對胡桃夾食管的治療沒有特異的方法。
1.內科治療 
針對胸痛癥狀可採用藥物治療以降低高振幅的食管收縮,達到減緩胸痛和吞咽困難的目的。臨床常用的藥物包括抗膽鹼藥物或鈣離子通道阻斷藥等,但無一種藥物是持續有效的。此外這些藥物在降低食管下端括約肌壓力的同時也延緩了食管對酸的清除,因而加重了胃食管反流。抗分泌藥也可能改善癥狀,有研究證明對有酸反流的病人進行抗酸治療較使用平滑肌鬆弛劑更有效。有精神或心理因素病人可適當給予鎮靜劑或抗焦慮藥,如地西泮、阿普唑倫等,對胡桃夾食管病人進行心理治療可能有效。
2.外科治療 
Winters等(1984)報道,擴張療法對胡桃夾食管有一定療效。外科手術僅限於經過長期正規治療後臨床癥狀不緩解的病人,術前要進行食管功能檢查,以證實為食管功能異常,併進行心理評估,以除外心理因素。手術可採用食管肌層切開術,肌層切開範圍包括食管下端括約肌,以達到食管無張力、收縮振幅和收縮時間明顯下降的目的。為預防術後胃食管反流、常同時行抗反流手術。