炎症性腸病伴發葡萄膜炎

炎症性腸病伴發葡萄膜炎概述

炎症性腸道疾病包括潰瘍性結腸炎和Crohn病兩種類型,兩種疾病均可引起或合併葡萄膜炎關節炎等疾病。病因不明,推測與多種因素有關,可能包括感染、自身免疫、精神因素和毒性因素。

炎症性腸病伴發葡萄膜炎病因

1.感染因素
由於本病病理改變和臨床表現很像是慢性痢疾;也曾被懷疑其他細菌或病毒等所致,但均未完全被證實。Mitchell用Crohn病患者小腸組織轉移到動物可引起與Crohn病相似改變,有人研究這種轉移的因子可能是病毒或變異的細菌。
2.免疫因素
曾有人報告本病是由於對食物過敏,如牛奶或其他蛋白,排除這種食物病情有所好轉。有人發現本病患者血清有抗結腸抗體,因而認為是自身免疫性疾病。也證明有其他抗體如RF、ANA存在,併發現免疫複合物升高,抗原性質不明,抗體為IgG。嚴重病例可伴有多發性關節炎和皮疹,因而認為本病是一種慢性膠原性疾病,是由自身免疫反應引起的。
3.精神因素
本病多由於患者情緒緊張或精神創傷而引起發病或誘發病情惡化。有人認為神經精神因素可能是本病的原因之一。大腦皮質活動障礙可通過自主神經系統的功能紊亂,產生腸道及其血管的平滑肌痙攣,而形成結腸黏膜的糜爛和潰瘍。
4.免疫遺傳基因
Asguith 研究IBD患者的HLA,發現HLA-A11和HLA-B7增加;Nahir發現HLA-A2、HLA-BW35和HLA-BW40增加,與正常對照組差異無顯著性,但伴有AS或骶髂關節炎的IBD患者HLA-B27是增加的。說明本病可能與免疫遺傳基因有關。

炎症性腸病伴發葡萄膜炎臨床表現

1.胃腸道病變
潰瘍性結腸炎的特征是瀰漫性淺表黏膜的潰瘍,臨床上典型表現為左下腹部痙攣性疼痛,複發性黏液便膿血便,或表現為腹瀉或水樣便,易出現脫水、電解質紊亂中毒性巨結腸發熱、食欲減退、體重減輕、貧血等表現,長期慢性潰瘍性結腸炎的患者,特別是兒童患者易發生結腸癌
Crohn病的特征是出現非乾酪樣壞死性肉芽腫,臨床上典型表現為右下腹部絞痛,伴有腹瀉或便秘,經常有噁心、嘔吐、右下腹部包塊、發熱、體重減輕、貧血等表現,個別患者可出現腸道狹窄、腹腔內膿腫、腰大肌膿腫、肛周瘺管肛周膿腫等併發症。
2.眼部病變
炎症性腸道疾病患者中1.9%~23.9%出現眼部損害,主要表現為葡萄膜炎、鞏膜外層炎、鞏膜炎角膜炎,此外尚可引起眼眶炎性假瘤、球後視神經炎等。
(1)葡萄膜炎  葡萄膜炎是炎症性腸病最常見的眼部病變,報道有高達17%的炎症性腸道疾病患者發生葡萄膜炎。另報道,潰瘍性結腸炎患者中發生葡萄膜炎者約占14%,Crohn病患者中發生葡萄膜炎者約占8%。葡萄膜炎通常發生於腸道病變之後,但在少數患者也可發生於腸道病變之前。葡萄膜炎常累及雙眼,但雙眼炎症通常是先後出現和交替複發。
(2)鞏膜炎或鞏膜外層炎  鞏膜受累是炎症性腸病的另一種常見的眼部病變,女性易發生此種眼部病變。可表現為急性鞏膜外層炎和急性鞏膜炎兩種類型。鞏膜外層炎累及單側,也可累及雙側,可以是結節性炎症,也可為瀰漫性炎症。鞏膜外層炎與腸道病變的活動性有密切的關係,它幾乎均見於Crohn病,常於腸道病變出現數年後發生,易發生於有關節炎和其他全身性改變(如貧血、皮膚病變、口腔潰瘍、肝膽疾病)的患者。鞏膜炎在炎症性腸病患者中的發生率為2.06%~9.67%,可表現為結節性、壞死性或瀰漫性。鞏膜炎可反覆發 作,嚴重者可出現鞏膜軟化甚或穿孔,也常引起葡萄膜炎。鞏膜炎也多見於有關節炎和其他全身性病變的患者,多發於腸道疾病惡化時。
(3)結膜炎  結膜炎也是炎症性腸病的一個常見眼部表現,可同時伴有葡萄膜炎、角膜炎及角膜基質炎
(4)角膜病變  比較少見,可伴有或不伴有鞏膜炎。可表現為兩種類型,一種是上皮或上皮下灰白色點狀浸潤;另一種為上皮下或前基質層出現片狀浸潤。病變多出現於周邊角膜,嚴重者可引起角膜潰瘍。
(5)其他  眼眶炎性假瘤是一個少見的眼部病變,多見於女性;其他尚可出現眼外肌麻痹、眼眶炎、眶蜂窩織炎等。
3.關節炎
關節炎是炎症性腸病的一個常見表現,主要表現為兩種類型,一種為周圍型關節炎,另一種為骶髂關節炎和脊椎炎
周圍型關節炎通常於腸道病變發生半年至數年後出現,在少數患者關節炎可先於腸道病變或與其同時出現。關節炎多呈急性發作,表現為單關節炎或少關節型關節炎,任何關節均可受累,但以膝、踝關節受累最為常見。關節炎常表現為關節紅腫疼痛,可呈游走性,炎症一般持續1~2個月,少數可持續1年以上,一般不遺留永久 性的關節損害。關節炎與腸道病變多有密切的相關性,並多見於有其他全身性病變(如皮膚病變、口腔潰瘍、葡萄膜炎等)的患者。在潰瘍性結腸炎患者,結腸受累者比僅有直腸受累者易發生關節炎。在Crohn病患者,結腸受累者比小腸受累者易發生關節炎。
骶髂關節炎和脊椎炎發生率與周圍型關節炎發生率大致相似,其臨床表現與強直性脊椎炎所致者相似,其進展與腸道病變無明顯的聯繫,出現此種關節炎的患者多為HLA-B27抗原陽性,易發生葡萄膜炎,尤其易發生急性非肉芽腫性前葡萄膜炎
4.其他改變
(1)皮膚病變  炎症性腸病所引起的皮膚病變主要表現為兩種類型,一種為結節性紅斑,另一種為壞疽性膿皮病。這些皮膚病變主要是由小血管的血管炎所引起的。
(2)口腔潰瘍  此種疾病也可引起口腔潰瘍,但發生率低,表現為疼痛性的口腔潰瘍。
各種腸炎可根據糞便的特殊表現,空腸活檢結果以及證明有PAS陽性的細胞顆粒。診斷時要排除其他特異性腸炎。 

炎症性腸病伴發葡萄膜炎檢查

1.大便常規檢查
明確有無混有血液、膿液及黏液,並註意大便性狀。
2.血液常規及電解質檢查
明確有無電解質紊亂及貧血情況。

炎症性腸病伴發葡萄膜炎診斷

根據臨床表現及檢查可確診。

炎症性腸病伴發葡萄膜炎治療

1.全身病變的治療
炎症性腸病的腸道 病變一般用糖皮質激素或柳氮磺胺吡啶治療,嚴重者可選用甲氨蝶呤硫唑嘌呤環磷酰胺苯丁酸氮芥、環孢素、麥考酚酸酯、抗腫瘤壞死因子抗體或可溶性腫瘤壞死因子受體等治療。由於腸道病變引起的吸收障礙,患者可出現貧血、電解質紊亂、營養障礙,在治療中應註意糾正。對於嚴重而又頑固的腸道病變,可考慮手術 切除受累的腸管。
關節炎通常用糖皮質激素和非甾體消炎藥治療,切除病變的腸管對關節炎也有緩解作用,中醫中藥對關節炎也有較好的治療作用。
2.葡萄膜炎的治療
(1)前葡萄膜炎  對 於急性嚴重的前葡萄膜炎,可用0.1%地塞米松滴眼劑點眼;普拉洛芬滴眼劑點眼;2%後馬托品眼膏或滴眼劑點眼;在前葡萄膜炎得到控制後,應根據炎症的嚴重程度調整點眼頻度;對於出現反應性視盤水腫黃斑囊樣水腫者,可短期給予糖皮質激素口服或後筋膜囊下註射地塞米松,也可聯合非甾體消炎藥口服治療;對於後馬托品出現反覆發作的頑固性前葡萄膜炎,應使用糖皮質激素口服治療和(或)其他免疫抑製藥(如環磷酰胺、苯丁酸氮芥、環孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等)治療。
(2)中間、後和全葡萄膜炎  對 於出現中間葡萄膜炎脈絡膜炎、視網膜炎視網膜血管炎等眼後段受累者,一般需要較長時間的藥物治療。可首先選用糖皮質激素口服,如潑尼松,早晨頓服,待炎症減輕後則逐漸減量,至20mg/d時應治療一段時間(一般需4個月以上),以後再逐漸減量。如治療無效,則宜加用或改用其他免疫抑製藥,如苯丁酸氮芥口服,此種治療一般需持續半年以上,有時需1年以上;如患者合併有關節炎,可選用甲氨蝶呤口服,每周7.5~1.5mg;也可選用環孢素、硫唑嘌呤、環磷 酰胺等免疫抑製藥。研究顯示針對腫瘤壞死因子的生物製劑對炎症性腸病及其伴發的頑固性葡萄膜炎有較好的治療作用。
對於出現漿液性視網膜脫離和嚴重視網膜血管炎的患者,則應給予大劑量糖皮質激素治療如潑尼鬆口服,也可聯合上述其他免疫抑製藥治療。
對於一些伴有嚴重腸道病變的頑固性葡萄膜炎患者,切除病變的腸管有可能使葡萄膜炎得到改善,也可能減少或預防葡萄膜炎的複發。
3.其他眼部病變
鞏膜炎和鞏膜外層炎可給予糖皮質激素(如地塞米松)、非甾體消炎藥(如普拉洛芬)等滴眼劑點眼治療,頑固的鞏膜炎往往需用糖皮質激素口服治療或聯合硫唑嘌呤、環磷酰胺、苯丁酸氮芥、環孢素等治療。
角膜病變可選用糖皮質激素滴眼劑點眼治療,視神經炎、眼眶炎性假瘤等可選用糖皮質激素或其他免疫抑製藥全身治療。

炎症性腸病伴發葡萄膜炎預後

炎症性腸病伴發的葡萄膜炎的預後主要取決於治療是否及時正確,有無併發症的發生。一般而言,經過正確的治療,多數患者可獲得較好預後,難以控制的葡萄膜炎的複發和繼發性青光眼可導致視力喪失。