厭氧菌感染

厭氧菌感染概述

厭氧菌是一類在無氧條件下比在有氧環境中生長好,而不能在空氣(18%氧氣)和(或)10%二氧化碳濃度下的固體培養基錶面生長的細菌。這類細菌缺乏完整的代謝酶體系,其能量代謝以無氧發酵的方式進行。它能引起人體不同部位的感染,包括闌尾炎膽囊炎中耳炎、口腔感染、心內膜炎子宮內膜炎腦膿腫、心肌壞死、骨髓炎腹膜炎膿胸輸卵管炎、膿毒性關節炎肝膿腫鼻竇炎、腸道手術或創傷後傷口感染、盆腔炎以及菌血症等。隨著培養技術的不斷改進,厭氧菌得以及時分離和鑒定,厭氧菌感染的報道漸漸增多,厭氧菌在細菌感染性疾病中的重要地位已日益受到臨床工作者的重視。老年腦血管病患者,意識障礙吞咽困難患者,慢性疾病、腫瘤器官移植、血液病患者,以及長期應用免疫抑製劑糖皮質激素的患者均為本病易感人群。

厭氧菌感染病因

厭氧菌尚無公認的確切定義,通常認為這是一類只能在低氧分壓的條件下生長,而在二氧化碳濃度為10%的空氣中(含氧18%)無法在固體培養基錶面生長的細菌。按厭氧菌對氧的耐受程度的不同,可分為專性厭氧菌、兼性厭氧菌和微需氧厭氧菌。後者指在有氧環境中生長較差或不生長,但是在二氧化碳濃度低於10%的空氣中或者無氧條件下生長較好的一類厭氧菌。厭氧菌包括有芽胞和無芽胞兩類,後者亦能以芽胞的形式存在於體外。引起感染的常見致病性厭氧菌:①革蘭陰性桿菌;②革蘭陽性球菌;③革蘭陰性球菌;④革蘭陽性產芽胞桿菌;⑤革蘭陽性非產芽胞桿菌。

厭氧菌感染臨床表現

1.中樞神經系統感染
局竈性化膿性感染,如腦膿腫和硬膜下積膿常和厭氧菌感染有關,相反,由厭氧菌引起的硬膜外積膿和腦膜炎卻很少見。
2.敗血症和心內膜炎
3.呼吸系統感染
常見的有上呼吸道感染和胸腔內感染,並可引發肺炎肺膿腫、壞死性肺炎等疾病。
4.腹腔內感染
正常腸道內含有大量厭氧菌,腹腔內感染常與腸道菌叢污染有關,因此具有厭氧菌分離率高,常為多種細菌的混合感染等特征。並可引發肝膿腫,膽道感染,闌尾炎,腸道感染等。
5.女性生殖道和盆腔感染
幾乎所有非性傳播造成的女性生殖道感染均包括了厭氧菌感染,常見的致病菌包括消化鏈球菌、普氏菌(尤為二路普氏菌和解糖腖普氏菌)、波費桿菌、梭菌(包括產氣莢膜梭菌)。
6.尿路感染
厭氧菌引起的尿路感染包括尿道炎,尿道周圍炎,尿道周圍蜂窩織炎膿腫(可伴壞死或形成多發性瘺),尿道球腺炎(包括壞死性和氣腫性),前列腺炎(偶爾呈壞死性並積膿),遷徙性腎臟感染(有敗血症時常伴積膿),腎周膿腫,腎盂積膿,腹膜後積膿,腎切除傷口感染,腎移植感染,化膿性血栓性腎靜脈炎,膀胱壞疽,會陰膿腫或壞疽,尿路各部位氣性壞疽,睾丸膿腫等。
7.骨和關節感染
厭氧菌性骨髓炎較為少見,厭氧菌性骨髓炎分為放線菌性與非放線菌性兩種,放線菌性骨髓炎主要見於頜骨和脊椎骨,其次尚有肋骨、頭顱骨、長骨、短骨等,可同時伴有其他厭氧菌和需氧菌的混合感染,大多由附近感染(如牙周感染、鼻竇炎、創傷或惡性腫瘤的感染)直接播散所致,感染過程常呈亞急性或慢性,在頦部或頸部有典型硬塊,並有經常流膿併排出“硫黃顆粒”的竇道,多累及較大關節,依次為膝、髖、肘、胸鎖、肩、骶髂等。
8.皮膚和軟組織感染
常有腐臭分泌物,產氣,廣泛組織壞死,並有延伸至皮下組織和筋膜面形成竇道的傾向,多數由需氧菌和厭氧菌協同引起,某些厭氧菌可引起下列特殊的臨床綜合徵:①進行性細菌協同感染性壞疽;②協同性壞死性蜂窩織炎;③慢性竇穴狀潰瘍;④壞死性筋膜炎;⑤厭氧鏈球菌性肌炎;⑥梭菌性肌壞死(氣性壞疽);⑦口腔、面頰部感染。

厭氧菌感染檢查

1.厭氧菌的分離與鑒定
厭氧菌的常規鑒定包括菌落形態、溶血性、色素產生、經紫外線照射有無熒光現象、菌落塗片、染色和鏡檢、生化反應、動力、毒力試驗等;其中糖發酵試驗為基本的生化反應,常規採用試管法,培養基用量大、需時長,目前已發展微量、快速、商品化的鑒定系統。
2.氣相色譜分析
主要包括細菌代謝產物和細胞成分的分析。
(1)厭氧菌代謝產物的氣相色譜分析  厭氧菌的特點之一為代謝過程中產生各種揮發性和非揮發性短鏈脂肪酸以及醇類產物,不同菌屬與菌種所產生的脂肪酸、醇的種類和數量不同,因此可用氣相色譜分析鑒定。
(2)厭氧細胞成分的氣相色譜分析  將細菌細胞皂化釋出脂肪酸,加入醇甲基化後進行氣相色譜分析,鑒定結果客觀,重覆性好。
3.免疫學檢查及其他
熒光抗體技術(包括直接和間接)能成功地識別各種厭氧菌(如類桿菌、梭菌、梭形桿菌、短棒菌苗等),臨床厭氧菌感染中,致病菌以脆弱類桿菌最為常見。

厭氧菌感染診斷

綜合臨床和細菌學檢查的某些特點可考慮本病的診斷。
1.臨床提示某些特征
(1)任何可有厭氧菌寄殖的黏膜面如結腸、陰道和口咽部的感染。
(2)分泌物具典型的腐臭,但無此臭味者尚不能排除,因半數的病例可無此氣味。
(3)存在組織嚴重壞死、膿腫、筋膜炎或壞疽。
(4)病變組織或滲出物中有氣體。
(5)常規血液(需氧)培養結果陰性的感染性心內膜炎
(6)感染繼發於惡性腫瘤(尤結腸、子宮和肺部等處)或其他引起組織破壞的疾病者。
(7)氨基糖苷類和β-內酰胺類抗生素應用後發生的感染。
(8)伴發化膿性血栓性靜脈炎
(9)繼發於人或動物咬傷後的感染。
(10)血性滲出物呈黑色。在紫外線下可發紅色熒光(產黑色素普氏菌或卟啉單胞菌感染)。
(11)分泌物中有硫黃顆粒存在(放線菌感染)。
(12)有提示厭氧菌感染的某些臨床表現。如敗血性流產吸入性肺炎、腸道手術後感染等。
(13)典型臨床表現(如氣性壞疽、放線菌病和肺膿腫等)。
2.細菌學檢查提示有厭氧菌感染可能
(1)滲出物革蘭染色或培養所見菌落具有形態學特征。
(2)膿性標本常規培養無細菌生長(在硫乙醇酸鈉肉湯培養基中或瓊脂深處可有細菌生長),革蘭染色則見到細菌。
(3)在含卡那霉素和萬古霉素的培養基中有革蘭陰性桿菌生長。
(4)在培養過程中有大量氣體產生,且有惡臭。
(5)在厭氧瓊脂平板上有典型菌落(如核梭形桿菌和產氣莢膜梭菌);剛長出的產黑色素普氏菌菌落於紫外光下呈紅色熒光。
(6)氣相色譜分析呈現厭氧菌特有的揮發性脂肪酸。
3.提示可能的厭氧菌感染種類
(1)接受化療白血病患者,如有敗血症表現伴口腔黏膜損害,可能為噬二氧化碳纖維菌屬或口腔纖毛菌性敗血症。
(2)出現中性粒細胞減少、發熱嘔吐腹瀉腹痛者,可能為中性粒細胞減少性的結腸炎,並常伴有敗血症,常見於敗毒梭菌、第三梭菌或產氣莢膜梭菌和革蘭陰性微需氧桿菌的混合感染。
(3)放置宮內避孕器的婦女發生盆腔感染時,多見放線菌或真桿菌感染。
(4)當肺部感染出現在下垂肺葉段,尤其是患有牙周病、近期有麻醉史或吸入史者,可能為吸入性肺炎。
(5)發生壓瘡感染和入侵途徑不明的敗血症者,致病菌常為脆弱類桿菌組厭氧菌,後者自壓瘡入血。
(6)導管相關性的感染中,非厭氧菌所致者更常見,而常見的厭氧菌為短棒菌苗屬和大消化鏈球菌。
(7)咬傷患者傷口感染的致病菌常為口腔寄殖厭氧菌和鏈球菌,被人咬傷者常見嚙蝕艾肯菌,而被動物咬傷者常為巴斯德菌屬。

厭氧菌感染治療

治療原則為建立不利於厭氧菌生長繁殖的環境(包括外科治療)和抗菌藥物治療。對少數產外毒素的厭氧菌感染如破傷風、肉毒桿菌食物中毒,宜同時應用抗毒素。對嚴重感染患者應加強支持療法、酌情輸血漿或全血,積極治療原發疾病。
1.破壞厭氧環境
包括局部病竈的切開引流、壞死組織或無效腔的清除、明顯腫脹伴氣體形成病變組織的減壓,以及並存的惡性腫瘤、異物、梗阻、血栓的去除等。為控制感染擴散和減輕毒血症,必要時施行截肢、子宮切除等手術。而對抗菌藥物治療效果良好的肝膿腫、無明顯囊壁的腦膿腫、輸卵管附件膿腫等不一定作切開引流。淺表厭氧菌感染局部可用過氧化氫溶液沖洗。高壓氧治療適用於氣性壞疽病例。
2.抗菌治療
甲硝唑;②克林霉素和林可霉素;③氯黴素;④β-內酰胺類抗生素;⑤大環內酯類;⑥萬古霉素和去甲萬古霉素等。
3.其他治療
支持和對症治療包括維持水、電解質平衡、輸血、糾正休克、止痛、腎衰竭的治療、患肢的固定等亦屬重要。併發血栓性靜脈炎或DIC時,有應用肝素等抗凝劑的指徵。由產氣莢膜梭菌造成流產後感染或敗血症而併發血管內溶血時,可應用換血療法。破傷風或肉毒梭菌感染時,毒素是重要的致病因子,此時,抗毒素的應用尤為重要。此外可給氧,包括局部應用3%過氧化氫溶液沖洗和全身給藥,重症患者可考慮高壓氧艙治療。