小兒病毒性心肌炎

小兒病毒性心肌炎概述

小兒病毒性心肌炎,病毒侵犯心肌,引起心肌細胞變性、壞死和間質性炎症,稱為病毒性心肌炎。近年來發病逐漸增多,各年齡均發病,但以學齡前及學齡兒童多見,好發於夏、秋季。多數病例在起病前1~2周或同時有上呼吸道感染或消化道感染的前驅病史。臨床表現輕重不一,輕者僅似“感冒”樣表現,或表現為乏力、多汗、心悸胸悶等不適。重者很快出現心力衰竭心源性休克、嚴重心律失常甚至猝死。本病若得到及時有效的綜合治療,絕大多數患兒預後良好。

小兒病毒性心肌炎病因

多種病毒都可以引起病毒性心肌炎,以腸道病毒最常見。其他為柯薩奇病毒B(1-6型)、埃可病毒、脊髓灰質炎病毒、流感、副流感病毒、腮腺炎病毒及麻疹風疹和單純庖疹病毒等。最近研究資料表明,腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。

小兒病毒性心肌炎臨床表現

發病前1~3周內有上呼吸道感染、腹瀉嘔吐腹痛發熱等前驅癥狀。隨後出現面色蒼白、乏力、多汗、厭食、胸悶、噁心、嘔吐、上腹部不適;癥狀嚴重時可有水腫、氣促、活動受限。突發心力衰竭、肺水腫、嚴重心律失常、心源性休克、心腦綜合徵。
檢查患兒心臟大小正常或增大,心率增快或減慢、心音減弱,第一心音低鈍,頻發早博,甚至胎心音或奔馬律。個別病例心前區可聽到Ⅰ-Ⅲ級收縮期雜音心包摩擦音心包積液體徵。

小兒病毒性心肌炎檢查

1.心肌酶學改變
(1)肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB),心肌炎早期升高。
(2)乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶(LDH1、LDH2),病毒性心肌炎是升高,尤其LDH1升高明顯。
(3)心肌肌鈣蛋白(cTn),是評價心肌損害特異性、敏感性指標。
2.心電圖檢查
急性期心電圖異常改變,常見ST-T改變,T波平坦、雙向或倒置,期前收縮,經常出現二聯律、三聯律,房室傳導阻滯及Q-T間期延長,異常Q波。
3.心內膜及心肌活檢
4.病毒學檢查
(1)病毒分離。
(2)血清學檢查:雙份血清檢測特異性抗體效價4倍升高有意義。

小兒病毒性心肌炎診斷

病毒性心肌炎診斷標準:
1.臨床診斷依據:
心功能不全、心源性休克、心腦綜合徵;②心臟擴大;③心電圖的改變;④肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,心肌肌鈣蛋白陽性。
2.病原學診斷標準
①分離到病毒;②從患兒血中查到病毒核酸;③特異病毒抗體陽性。
3.確診依據
(1)具有臨床診斷依據2項,發病同時或發病前1~3周有病毒感染者,可臨床診斷為病毒性心肌炎。
(2)有心肌炎臨床表現,同時具備病毒學診斷依據之一,臨床可以確診。
(3)凡不具備確診依據的患兒,應給與必要的治療和隨診,依病情變化確診或除外。
4.臨床分期
(1)急性期  新發病確診為病毒性心肌炎,病程在半年以內。
(2)遷延期  臨床癥狀反覆出現,臨床檢查指標遷延不愈,病程半年以上。
(3)慢性期  進行性心臟擴大,反覆心力衰竭或心律失常,病情時輕時重,病程在一年以上。

小兒病毒性心肌炎鑒別診斷

1.風濕性心肌炎
多見於5歲以後學齡前和學齡期兒童,有前驅感染史,除心肌損害外,病變常累及心包和心內膜,臨床有發熱、大關節腫痛、環形紅斑和皮下小結,體檢心臟增大,竇性心動過速,心前區可聽到收縮期反流性雜音,偶可聽到心包摩擦音。抗鏈“O”增高,咽拭子培養A族鏈球菌生長,血沉增快,心電圖可出現一度房室傳導阻滯
2.β受體功能亢進症
多見於6~14歲學齡女童,疾病的發作和加重常與情緒變化(如生氣)和精神緊張(如考試前)有關,癥狀多樣性,但都類似於交感神經興奮性增高的表現。體檢心音增強,心電圖有T波低平、倒置和S-T改變,普萘洛爾試驗陽性,多巴酚丁胺負荷超聲心動圖試驗心臟β受體功能亢進。
3.先天性房室傳導阻滯
多為三度阻滯,患兒病史中可有暈厥阿-斯綜合徵發作。心電圖提示三度房室傳導阻滯,QRS波窄,房室傳導阻滯無動態變化。
4.自身免疫性疾病
多見全身型幼年型類風濕性關節炎紅斑狼瘡。全身型幼年型類風濕關節炎主要臨床特點為發熱、關節疼痛、淋巴結、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C-反應蛋白增高、白細胞增多貧血及相關臟器的損害。累及心臟可有心肌心肌酶譜增高,心電圖異常。對抗生素治療無效而對激素和阿司匹林等藥物治療有效。紅斑狼瘡多見於學齡女童,可有發熱,皮疹,血白細胞、紅細胞和血小板計數減低,血中可查找到狼瘡細胞抗核抗體陽性。
5.皮膚黏膜淋巴結綜合徵
多見於2~4歲幼兒,發熱,眼球結膜充血,口腔黏膜彌散性充血,口唇皸裂,楊梅舌淺表淋巴結腫大,四肢末端硬性水腫,超聲心動提示冠狀動脈多有病變。需要註意的是,冠狀動脈損害嚴重時,可出現冠狀動脈梗死心肌缺血,此時心電圖可出現異常Q波,此時應根據臨床病情和超聲心動圖進行鑒別診斷。

小兒病毒性心肌炎治療

1.一般治療
卧床休息;急性期卧床休息3~4周,心臟功能不全者卧床三個月。
2.增強心肌營養改善心肌代謝
(1)大劑量維生素C靜脈輸註,每日一次,療程3~4周。
(2)1,6-二磷酸果糖,靜脈點滴,每日一次,療程1~3周。
(3)輔酶Q10口服。
3.抗心力衰竭治療
必須及時控制心衰,洋地黃類藥物選起效快、排泄快的地高辛或西地蘭。
4.心源性休克治療。
5.抗心律失常治療
(1)室性心動過速 首選利多卡因,靜註,有效後加葡萄糖100~200ml稀釋後滴註維持。
(2)Ⅲ房室傳導阻滯 首先異丙腎上腺素葡萄糖滴註。出現阿-斯綜合徵者需安裝起搏器。
6.危重患兒可短期應用地塞米松後氫化考的松。
7.免疫調節劑
靜脈註射免疫球蛋白干擾素胸腺肽
8.中西醫結合治療。

小兒病毒性心肌炎預防

加強鍛煉,增強體質;進行預防註射,預防感染;註意防寒保暖:少到人群密集的場所,防治交叉感染。