分水嶺區腦梗死

分水嶺區腦梗死概述

分水嶺區腦梗死或稱為腦分水嶺梗死(WI),是指發生在腦的兩條主要動脈分佈區的交界處的腦梗死,多發生於腦的較大動脈供血交界區。因主要位於大的皮質動脈供血區之間、基底核區小動脈供血區之間的邊緣帶腦組織,故也稱之為邊緣帶腦梗死。

分水嶺區腦梗死病因

腦分水嶺梗死的病因目前不甚明瞭,以下因素可能與腦分水嶺梗死有關,如發作性低血壓頸動脈狹窄或閉塞、血管微栓塞低氧血症紅細胞增多症、血小板功能異常等,尤其是發作性低血壓頸動脈狹窄或閉塞和血管微栓塞更為重要,可能是主要致病因素。

分水嶺區腦梗死臨床表現

於60歲以上的老年人臨床癥狀和體徵較為複雜,發病時血壓偏低者多見。一般表現可有:意識障礙、言語障礙、運動性失語、經皮質運動性失語、命名性失語、偏盲、運動障礙、感覺障礙、抽搐、智能障礙、精神障礙、性格改變和錐體束徵陽性等。一般根據供血區域不同,可分為4型,即前分水嶺腦梗死,後分水嶺腦梗死,皮質下分水嶺腦梗死和基底核分水嶺腦梗死。
1.前分水嶺腦梗死
皮質前型,是指梗死帶位於大腦前動脈、中動脈之間的表淺區域,主要表現為肢体癱瘓,舌面癱少見,半數患者伴有感覺異常。病變在優勢半球者伴皮質運動性失語和智能障礙為主,非優勢半球病變常有情感障礙。
2.後分水嶺腦梗死
皮質後型是指梗死帶位於大腦中動脈和大腦後動脈之間的表淺層,常表現為偏盲,伴黃斑迴避現象。此外,常見皮質性感覺障礙,偏癱較輕或無優勢半球受累,表現為皮質型感覺性失語,偶見失用症,近半數患者可有情緒淡漠,也可有經皮質感覺性失語-情感淡漠-單純失語。非優勢半球病變可出現對側空間忽視和病感缺失。
3.皮質下分水嶺腦梗死
即皮質下上型,是指梗死位於大腦中動脈深淺支之間,多影響側腦室旁及基底核區的白質,基底核區的纖維走行較集中,此處梗死常出現偏癱和偏身感覺障礙,優勢半球病變常致言語障礙。
4.基底核分水嶺腦梗死
即幕下的腦分水嶺區梗死,是基底核區各組動脈血管之間的缺血梗死,以小腦分水嶺梗死多見,臨床上常有單純偏身運動及感覺障礙,亦可見單純中樞性面癱,各型之間的臨床癥狀及體徵有時並無明顯特征性,診斷需依靠腦CT掃描或腦MRI檢查。

分水嶺區腦梗死檢查

1.血液化驗和心電圖檢查
血液化驗包括血常規、血流變、血生化(血脂、血糖、腎功能、離子)。這些檢查有利於發現腦梗死的危險因素。
2.神經影像學檢查
(1)CT  頭顱CT是最方便、快捷和常用的影像學檢查手段。
(2)MRI  可清晰顯示早期缺血性梗死、腦乾、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等,梗死竈T1呈低信號、T2呈高信號。
(3)血管造影DSA、CTA和MRA  可以發現血管狹窄、閉塞及其他血管病變。
3.腰穿檢查
僅在無條件進行CT檢查,臨床又難以區別梗死與腦出血是進行。
4.TCD
對評估顱內外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側支循環建立情況有幫助。

分水嶺區腦梗死診斷

根據腦分水嶺腦梗死的發病機制和病因患者有高血壓動脈粥樣硬化高血脂冠心病或糖尿病等促使腦動脈粥樣硬化的因素或有心臟病史等,突然出現神經系統體徵如言語障礙、運動性失語、命名性失語、偏盲運動障礙、感覺障礙抽搐、智能障礙、精神障礙、性格改變和錐體束徵陽性,甚至意識障礙等應考慮有腦血管病的可能,腦CT掃描和腦MRI檢查是主要診斷方法。對於分水嶺腦梗死應註意尋找病因,如進行經顱多普勒超聲、數字減影血管造影(DSA)、磁共振血流成像(MRA)、心電圖檢查、心臟超聲檢查和血流變學等項檢查,以便明確病因,預防複發。

分水嶺區腦梗死鑒別診斷

1.腦出血
多在活動時或情緒激動時發病,多數有高血壓病史而且血壓波動較大,起病急,頭痛嘔吐,意識障礙較多見,腦CT掃描可見高密度出血竈。
2.腦腫瘤
緩慢進展型腦梗死註意與腦腫瘤鑒別,原發腦腫瘤發病緩慢,腦轉移腫瘤發病有時與急性腦血管病相似,應及時做腦CT掃描,如果腦腫瘤與腦梗死不能鑒別最好做腦MRI檢查,以明確診斷。

分水嶺區腦梗死併發症

由於患者常有高血壓、糖尿病、心臟病等病史,所以多合併有原發病的臨床表現。

分水嶺區腦梗死治療

1.一般治療
急性期應儘量卧床休息,註意水電解質的平衡,如起病48~72小時後仍不能自行進食者應給予鼻飼流汁以保障營養供應。加強皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護理。
2.病因治療
積極治療可能引起分水嶺區腦梗死的病因,如頸動脈疾病和心臟病、醫源性低血壓、水與電解質失調、低氧血症、紅細胞增多症及血小板功能異常等。
3.腦水腫的治療
合理應用脫水降顱壓藥物,因為部分分水嶺區腦梗死患者有高血壓病史,近期可能有不合理降壓導致血壓過低,腦供血相對不足如過度應用脫水降顱壓藥物容易使血容量減少,有加重病情的可能,所以應根據病情合理應用,一般選用滲透性利尿藥20%甘露醇高滲溶液,對腦梗死範圍大並伴有病竈周圍腦水腫療效較好,同時甘露醇還有較強的自由基清除作用。依病情可選用20%甘露醇快速靜註,對於老年患者、長期高血壓患者、有腎功能損害的或腎功能欠佳的患者,應控制用量。
4.溶栓治療
由於分水嶺區腦梗死發生機制中最主要原因為體循環低血壓、腦的大動脈狹窄或閉塞、心臟疾患等,其中動脈粥樣硬化為重要的基礎病因,所以一般不進行溶栓治療,但可根據血液檢測指標應用比較緩和的蛇毒類藥物治療,如去纖酶(降纖酶)註射劑,一個療程5天能降低血黏度,抑制紅細胞聚集,增強紅細胞的血管通過性及變形能力,降低血管阻力,改善微循環。
5.抗凝治療
合理應用可防止腦梗死的進一步形成或加重,常用的有腸溶阿司匹林,其他藥物尚有華法林(華法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。
6.急性期血壓的調控
由於分水嶺區腦梗死的發病機制多與體循環低血壓有關,一定要認真對待血壓。對於分水嶺區腦梗死的血壓調控,目前沒有統一的標準,大多主張應遵循慎重適度的原則。在急性期的血壓不高或稍低時可考慮給予適當的升壓藥物或及時補充液體以保證腦的血液供應,防止病情的加重,對於血壓稍增高者,大部分患者無須急於進行降血壓治療,應嚴密觀察病情變化。
降壓應緩慢進行,一般第1個24小時使平均血壓降低10%~20%為宜。如急速大幅度的降壓必然加重腦缺血損害,可選用小劑量多巴胺或參麥註射液等藥物治療。血壓的調控應視個體化進行。

分水嶺區腦梗死預後

本病預後良好,死亡率極低。臨床癥狀相對較輕,藥物治療效果比較滿意,癥狀多數會逐漸消失,部分患者甚至能恢復到病前水平。

分水嶺區腦梗死預防

應加強對高血壓、動脈粥樣硬化、高脂血症、糖尿病、心臟病和頸動脈狹窄的治療。註意改變不良生活習慣,適度的體育活動。避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲暴食。要以低脂肪低熱量低鹽飲食為主,並要有足夠的優質蛋白質、維生素、纖維素及微量元素。當氣溫驟變時,中老年人特別是體弱多病者,多半不適應而患病,尤其是嚴寒和盛夏時,老年人適應能力差,免疫能力降低,發病率及死亡率均比平時高。