直腸肛管損傷

直腸肛管損傷概述

直腸、肛管的損傷發生率並不高,但直腸損傷的處理比較複雜,其原因是:直腸內細菌多,易感染;直腸周圍間隙多,血運差,感染易擴散形成間隙膿腫;直腸損傷合併其他臟器損傷,如骨盆骨折、盆腔大出血、尿道損傷或肛門括約肌損傷,處理困難;直腸損傷發病率低,外科醫生缺乏足夠的經驗,早期診斷因難,易誤診、漏診。

直腸肛管損傷病因

1.會陰和肛門部插入傷
意外事故,如高處跌落,坐於木樁、鐵桿等棒狀物,刺傷直腸和肛管。高處墜落造成的骨盆骨折也可刺傷直腸或損傷盆腔其他臟器。
2.直腸異物
如食入的尖銳異物可造成直腸局部損傷,同性戀經直腸性交也可引起損傷,性變態者將異物插入直腸也易損傷肛管或直腸。
3.意外創傷,交通事故,會陰、臀部的鈍器或重物擊傷
可廣泛撕裂肛門皮膚、肛管、肛門括約肌或直腸,舉重或排便用力過猛有時造成直腸撕裂。
4.火器傷
戰時多見,如彈片、刺刀等都可致損傷。

直腸肛管損傷臨床表現

癥狀按損傷部位和範圍不同。疼痛是常見的癥狀,可延遲於損傷後數小時或數日出現。腹膜內損傷有疼痛,並有急性腹膜炎的表現。腹膜外損傷無腹膜炎表現。疼痛也不明顯,但感染一般嚴重,多合併厭氧菌感染。出血和休克常見。合併尿道或膀胱損傷時,直腸和傷口內有尿液,尿有血和糞便,尿道破裂有尿外滲至直腸腔內。晚期直腸傷的併發症表現有直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺、直腸外瘺及直腸狹窄、大便失禁等。

直腸肛管損傷檢查

1.直腸指診
臨床有下列情況均應常規作直腸指檢:①暴力所致的肛管損傷,如撞傷、墜落傷;②肛門刺傷;③骨盆擠壓傷,下腹部踢傷;④傷後有肛門流血者。直腸指檢不但可發現傷口大小及數量,還可判斷肛門括約肌損傷情況,為治療提供參考。直腸指檢時指套上常染有血跡或尿液,如損傷部位低,可捫到破口,破損區有腫脹和壓痛等即可確診。
2.陰道指診
對疑有直腸傷的已婚婦女進行陰道指診,也有助於診斷,可觸及直腸前壁破裂口,並明確是否合併陰道破裂。
3.內鏡檢查
對指診陰性者,進行直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查可發現指診未能達到或遺漏的直腸破裂,因其能直觀損傷部位、範圍和嚴重程度,常能提供處理依據。
4.X線檢查
也是診斷直腸破裂必不可少的重要手段。發現膈下游離氣體提示腹膜內直腸破裂;通過骨盆相可瞭解骨盆骨折狀況和金屬異物的部位,在骨盆壁軟組織見到氣泡則提示腹膜外直腸破裂。
5.血常規檢查
白細胞計數中性粒細胞增多。

直腸肛管損傷診斷

肛門和肛管損傷容易診斷。腹膜內損傷癥狀明顯,亦容易診斷。第二類損傷即腹膜反折以下,肛提肌以上的損傷,由於癥狀不明顯,且合併傷多,對病情程度的估計比較困難。

直腸肛管損傷治療

直腸、肛管損傷的治療應依病情而定,具體應考慮如下情況。
1.損傷原因
①損傷的嚴重程度和深度、大小;②腹膜內或腹膜外損傷;③是否合併有血管損傷;④是否合併其他臟器的損傷;⑤有無括約肌損傷;⑥損傷後傷口及組織、腹腔的污染程度;⑦損傷與治療的時間間隔;⑧患者全身情況。
2.處理原則
①徹底細緻地止血;②細緻地清創,儘量去除傷口或直腸內異物;③近端完全性糞便改道轉流,同時清潔沖洗遠端結腸;④修補直腸傷口並及時縫合括約肌;⑤直腸、肛管後或周圍間隙的充分引流,必要時傷口也需引流;⑥大量廣譜的抗生素;⑦恰當地處理合併傷
對於腹膜內直腸損傷,可按結腸損傷的處理原則,需加行直腸後間隙引流。根據腹腔污染程度決定是否行乙狀結腸造口術。腹膜外直腸損傷,一般應先剖腹探查後再行結腸造口,並大量沖洗腸腔,同時應經會陰清創、修補直腸損傷,並行直腸間隙引流。肛管的損傷如損傷輕,周圍無污染,只需行單純清創縫合。如損傷重,位置深,括約肌也有損傷時,應行結腸造口,清創時儘量保留括約肌,並行修補,以免肛門功能不良。術後傷口愈合後應定期擴肛和擴張直腸,預防狹窄。