非結核分枝桿菌病

非結核分枝桿菌病概述

非結核分枝桿菌(NTM)是指結核桿菌及麻風分枝桿菌以外的所有分枝桿菌,也稱為環境分枝桿菌。非結核分枝桿菌病是指人類感染NTM所引起相關組織或臟器的病變。NTM屬條件致病菌,健康人的呼吸道可有某些類型NTM寄殖,當口腔和呼吸道衛生狀況改善後可消失。

非結核分枝桿菌病病因

非結核分枝桿菌廣泛存在於自然界的土壤,塵埃、水、魚類和家禽中。傳播途徑主要從環境中獲得感染,例如污水,而人與人之間的傳染極少見。通常此類分枝桿菌對人類致病性較結核分枝桿菌低,但如果存在易感因素,使宿主局部或全身免疫功能發生障礙則可導致病變。

非結核分枝桿菌病臨床表現

NTM主要侵襲肺部。不同菌種的好發部位不盡相同,臨床表現亦異。
1.NTM肺病
主要菌種為鳥胞內複合體分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌,蟾蜍分枝桿菌;以中老年男性多見。臨床表現類似非結核病咯血甚常見,患者常有慢性阻塞性肺疾病支氣管擴張症或其他慢性肺部疾病。胸片顯示炎性病竈及單發和多發薄壁空洞,纖維硬結竈、球形病竈及胸膜滲出相對少見。病變多累及肺上葉尖段或前段。
2.NTM淋巴結炎
主要菌種有鳥胞內複合體分枝桿菌;以頸部淋巴結最常見,亦可累及耳部、腹股溝、腋下淋巴結。多為單側無痛性淋巴結腫大,常有瘺管形成。
3.NTM皮膚軟組織病
主要菌種有海分枝桿菌、偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌。局部膿腫多由偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌引起。海分枝桿菌可引起游泳池肉芽腫和類孢子絲菌病。潰瘍分枝桿菌可引起Bairnsdale潰瘍。堪薩斯、蘇加、嗜血分枝桿菌可引起皮膚散播性和多中心結節病竈。
4.NTM骨病
堪薩斯和鳥胞內複合體分枝桿菌可引起滑膜、滑囊、腱鞘、關節、手深部和腰椎病變和骨髓炎;土地分枝桿菌可引起滑膜炎和骨髓炎;次要分枝桿菌可致化膿性關節炎,而偶然分枝桿菌和龜分枝桿菌常致牙齒感染。
5.散播性NTM病
主要菌種為鳥胞內複合體分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和嗜血分枝桿菌;多見於AIDS和其他原因的嚴重免疫抑制患者。臨床表現為散播性骨病、肝病、心內膜炎心包炎腦膜炎等。
6.其他NTM病
如鳥胞內複合體分枝桿菌引起泌尿生殖系統疾病、偶然分枝桿菌因為眼部、人工瓣膜和手術部位感染;膿腫分枝桿菌、海分枝桿菌、鳥胞內複合體分枝桿菌、龜分枝桿菌等所致中耳炎;偶然分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌導致相關性感染亦有報道。

非結核分枝桿菌病檢查

1.細菌學檢查
痰和支氣管肺泡灌洗液塗片和培養為最常見的檢查方法,塗片抗酸染色(Ziehl-Neelsen)陽性,但檢出率低,且不能與結核分枝桿菌作鑒別。需作培養和生化檢查如煙酸試驗,過氧化氫酶試驗和芳香硫酸酯酶活性等。
但檢驗時,不能及早得到檢驗結果,近年有一些快速培養和菌型鑒定方法已有臨床應用。
2.胸部X線檢查
常顯示單、雙側上肺野纖維結節狀陰影,當病情進展時病竈擴大融合,且邊界模糊,並出現薄壁空洞,空洞周圍浸潤及播散病竈較少,慢性空洞呈厚壁和蜂窩狀影,兩肺下葉尖段病竈亦常見。糖尿病及其他免疫抑制者常表現為中、下野小結節狀病竈,較少見胸腔積液。高分辨度胸部CT掃描能更清晰顯示肺部病竈,以及伴隨的多發性支氣管擴張。

非結核分枝桿菌病診斷

1.病原學診斷
結核菌培養時應常規進行NTM篩選。標本同時接種羅氏培養基和含對硝基苯酸(PNB)或噻吩-2-羧酸肼(TCH)的培養基。若僅羅氏培養基生長,為結核分枝桿菌,若僅PNB或TCH培養基生長,則提示NTM,需進一步鑒定。在Bactec460系統培養基中加入NAP(5μg/ml),可抑制結核分枝桿菌生長而不抑制NTM,其結果可資區別。
2.診斷標準
(1)NTM感染人體感染NTM後,只有極少數人發病。同時具備以下兩項條件者可診斷為NTM感染:①NTM皮膚試驗陽性;②尚無組織、器官受到非結核分枝桿菌侵犯的證據。
(2)NTM病可疑者重點是那些經正規抗結核治療無效的結核病患者。①痰抗酸桿菌檢查陽性而臨床表現與肺結核不相符者。②痰液顯微鏡檢查發現菌體異常的分枝桿菌。③標本分枝桿菌培養陽性,但其菌落形態和生長情況與結核分枝桿菌複合菌有異。④初治結核病患者首次分離出的分枝桿菌對抗結核藥物耐藥。⑤接受正規抗結核治療無效而反覆排菌的患者。⑥經支氣管衛生凈化處理後痰分枝桿菌不能陰轉者。⑦有免疫缺陷但已除外肺結核的肺病患者。⑧醫源性或非醫源性軟組織損傷或外科手術後傷口長期不愈找不到原因者。具備以上條件之一,即為NTM病可疑者。
(3)NTM肺病具有呼吸系統和(或)全身性癥狀,經放射影像學檢查發現有肺內病變,已排除其他疾病,在確保標本無外源性污染的前提下,符合以下條件之一者,結合放射影像學和臨床作出NTM肺病的診斷:①痰NTM培養3次均為同一致病菌。②痰NTM培養2次均為同一致病菌,1次抗酸桿菌(AFB)塗片陽性。③支氣管灌洗液NTM培養1次陽性,AFB塗片陽性度(++)以上。⑤支氣管肺組織活檢物NTM培養陽性。⑥肺活檢見與NTM改變相似的肉芽腫、痰或支氣管灌洗液NTM培養陽性。肺外NTM病,具有局部和(或)全身性癥狀,經相關檢查發現有肺外組織、器官病變,已排除其他疾病,在確保標本無外源性污染的前提下,病變部位組織NTM培養陽性,即可作出肺外NTM病的診斷。

非結核分枝桿菌病治療

1.鳥胞內複合體分枝桿菌
(1)免疫健全者  ①小結節狀/支氣管擴張性病變:克拉霉素阿奇霉素+EMB+RFP。②空洞性病變:克拉霉素或阿奇霉素+EMB+RFP±鏈黴素阿米卡星。③晚期(重症)或原先治療過敏患者:同空洞性病變的治療,但去除RFP。
(2)免疫抑制者(HIV/AIDS) ①最初預防:適用於CD4+計數小於50~100μL的患者。②治療:克拉霉素+EMB+RFP,口服;另選阿奇霉素+EMB±RFP,口服。③二次預防:預防是必要的。選擇克拉霉素或阿奇霉素+EMB;另選克拉霉素或阿奇霉素或RFP。
2.堪薩斯分枝桿菌
INH+RFP+EMB。如果RFP耐藥,可選INH+維生素B6+EMB,再聯合SMZ-TMP,直至培養陰性。
3.蟾蜍分枝桿菌
方案未定。可試用大環內酯類+RFP/RFB+EMB±SM,或RFP+INH+EMB,最近有研究提示大多數伴HIV感染患者不需要治療。
4.瑪爾摩分枝桿菌
外科切除,偶爾有化療指徵,方案未定。
5.潰瘍分枝桿菌
方案未定。RFP+AMK或FMB+SMZ-TMP。外科切除最重要。
6.戈登分枝桿菌
方案未定。可以考慮RFP+EMB+KM或環丙沙星
7.嗜血分枝桿菌
方案未定。外科剝離術可能需要。
8.海分枝桿菌
克拉霉素或米諾環素多西環素,或SMZ-TMP,或RFP+EMB,外科切除。
9.猿猴分枝桿菌
方案未定。開始4藥聯合,同播散型鳥胞內複合體分枝桿菌。
10.日內瓦分枝桿菌
應用≥2種藥聯合,如EMB、RFP、RFB、氯法齊明、克拉霉素。環丙沙星無效。
11.隱秘分枝桿菌
合理方案未定。多數採用克拉霉素+EMB+環丙沙星±RFP。
12.龜分枝桿菌(膿腫亞型和龜亞型)
皮下膿腫切除聯合化療,可選克拉霉素口服。阿奇霉素亦有效。在嚴重播散性病例最初2~6周聯合AMK+亞胺培南或頭孢西丁。
13.偶然分枝桿菌
理想方案未定。感染竈外科切除。化療可用(AMK+頭孢西丁+丙磺舒)。口服兩種敏感藥物6~12個月通常有效。美甲沙龍獲得性感染米諾環素、多西環素或環丙沙星4~6個月有效。